新生儿颅内出血护理查房记录

新生儿颅内出血护理查房记录

日期：XXXX年XX月XX日

时间：上午9点

查房人：XXX医生

记录人：XXX护士

患者信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：新生儿

入院日期：XXXX年XX月XX日

诊断：颅内出血

主诉：

患儿家属反映患儿近日出现头部肿胀、呕吐等症状，因此就诊。

查房记录：

1. 病情观察：

患儿表情痛苦，头部肿胀明显，有压痛。意识清醒，神志正常。生命体征平稳，体温、呼吸、心率正常。皮肤黄染程度轻微。

2. 头部检查：

头围：XXXcm，与出生时相比增加XXcm。头皮紧张，有明显的硬化感，皮下血肿可见。

3. 神经系统检查：

神经系统观察：患儿自发运动能力正常，四肢活动自如。脑神经检查未发现明显异常，瞳孔等大小对称。无明显偏瘫、抽搐等症状。

4. 实验室检查：

血常规：白细胞计数正常，无明显感染迹象。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间正常。

电解质：血钠、血钾水平正常。

5. 影像学检查：

颅脑CT/MRI检查：显示颅内有出血灶，具体范围及程度需要进一步评估。

6. 治疗措施：

1) 保持环境安静，减少刺激。

2) 观察患儿生命体征变化，如呕吐、头痛等症状加重，及时报告医生。

3) 给予抗炎、解痉药物，以减轻患儿不适感。

4) 给予营养支持，保持水电解质平衡。

7. 家属沟通：

向患儿家属详细解释了颅内出血的病因、临床表现、治疗措施和预后，以及可能需要进行的进一步检查。鼓励家属保持积极乐观的态度，配合医护人员的治疗和护理工作。

8. 随访计划：

患儿需住院进一步观察治疗，密切监测颅内出血的进展情况。定期复查头部影像学检查，及时评估疗效和调整治疗方案。

备1. 患儿情绪相对稳定，与家属建立了良好的沟通关系。

2. 配合家属要求，提供了必要的心理支持和咨询服务。

医生签名：XXX

护士签名：XXX

以上为新生儿颅内出血护理查房记录，供参考。

新生儿颅内出血的护理巡视记录

护理日期：xxxx年xx月xx日

护理时间：上午8点-10点

巡视护士：张护士

受理护士：李护士

巡视内容：

1. 巡视前准备：

在进入患儿房间之前，张护士仔细洗手，并戴上手套和口罩，确保无菌环境。

2. 病情观察：

张护士进入患儿房间后，首先观察了患儿的一般病情。患儿目前处于安静状态，无明显不适表现。张护士检查了患儿的呼吸频率、心率和体温，并记录在护理巡视表上。

3. 感觉观察：

张护士注意到患儿在巡视过程中的感觉觉察。患儿的皮肤温暖，无明显异常。张护士轻轻触摸了患儿的手、脚，观察了患儿的反应，未发现异常。

4. 头部观察：

张护士仔细观察了患儿的头部状况。注意到患儿头部无明显外伤，无异常红肿、淤血或出血迹象。张护士还观察了患儿的头围，记录在护理巡视表上。

5. 眼部观察：

张护士检查了患儿的眼睛。注意到患儿的瞳孔大小均匀，对光反射正常。没有发现眼球震颤或异常眼动。

6. 皮肤观察：

张护士仔细观察了患儿的皮肤状况。注意到患儿的皮肤无明显异常，无黄疸、湿疹或皮肤损伤。张护士特别检查了患儿的头皮，未发现异常。

7. 临床表现：

张护士询问了患儿家属有关患儿的任何异常表现。家属表示患儿在最近没有出现任何不适症状，正常吃喝睡。

8. 饮食观察：

张护士观察了患儿的饮食情况。患儿在巡视期间没有进食，但没有表现出明显的饥饿或不适。

9. 护理措施：

张护士提醒了患儿家属关于新生儿颅内出血的护理措施。包括保持室内环境安静、避免剧烈晃动和碰撞、定时观察患儿的病情变化等。家属表示已经了解并会积极配合。

10. 巡视

张护士与李护士进行了简要总结，确认患儿在巡视期间没有出现异常情况。巡视过程中未发现患儿有任何颅内出血的症状，患儿一般病情稳定。

巡视护士签名：__________

受理护士签名：__________