不孕症

　　不孕症是指婚后同居，有正常性生活，未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是否受过孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。原发性不孕指从未妊娠过；继发性不孕指曾有过妊娠，以后1年以上未避孕而未再妊娠。根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕：相对不孕是指夫妇一方因某种原因阻碍受孕或使生育力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有可能怀孕。

　　引起不孕症的原因很多，如：女性排卵障碍或不排卵、输卵管不通，功能不良、炎症，结核或子宫内膜异位症、免疫因素等；男性主要是产生精子障碍与输送精子障碍，需进行外生殖器和精方少精或弱精症等多方面的原因，都可以导致不孕。

　　1、排卵功能障碍,表现为月经周期中无排卵,或虽然有排卵,但排卵后黄体功能不健全。

　　2、生殖器官先天性发育异常或后天性生殖器官病变,阻碍从外阴至输卵管的生殖通道通畅和功能，妨碍精子与卵子相遇，导致不孕。

　　3、免疫学因素：系指女性生殖道或血清中存在有抗精子抗体，引起精子互相凝集，丧失活力或死亡，导致不孕或不育。此外，部分不孕妇女的血清中存在有对自身卵子透明带抗体样物，可阻碍精子穿透卵子受精,亦可引起不孕。

　　4、性生活失调,性知识缺乏，全身系统性疾病及不明原因等引起的不孕约占不孕症病因的1/3左右。

　　5、习惯性流产造成不孕，指连续两次以上在同一妊娠期内发生胎停育或死胎的现象，属不育症范畴，是许多影响妊娠疾病的共同结局,发病率为总妊娠的1%，但近年来有上升趋势。

　　一、早期症状

　　1、月经异常：月经周期改变：月经提早或延迟;经量过多、过少;经期延长;有闭经、痛经、不规则阴道出血。

　　2、乳房及分泌异常：非哺乳期乳房自行或挤压后有乳汁溢出，多提示有下丘脑功能不全、垂体肿瘤，泌乳素瘤或原发性甲状腺功能低下、慢性肾功能衰竭等疾病，也可以由服用避孕药及利血平等降压药引起，溢乳常常合并闭经导致不孕。

　　3、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛。

　　4、月经前后诸症：少数女性月经前后周期性出现经行乳胀、头痛、泄泻、浮肿、发热、口糜、面部痤疮、风疹块、抑郁或烦躁等一系列症状，常因内分泌失调而黄体功能不全引起，常可导致不孕。

　　5、子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形。

　　6、重度营养不良、体型和体重指数(bodymassindex，BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常等等。

　　二、临床表现

　　1、性传播疾病不孕
　　由性交传播的疾病总称为疾病，包括淋病、梅毒、衣原体感染、支原体感染及弓形虫感染等。这些疾病，有的可以引起输卵管梗阻、有的引起子宫内膜炎、子宫肌壁损害、内分泌功能紊乱等而导致不孕;有的引起重要脏器的损害，危及生命;有的在患病期间妊娠可发生流产、早产或死胎。

　　2、免疫性不孕
　　正常性生活情况下，机体对生殖过程中任一环节产生自发性免疫，延迟受孕二年以上，称为免疫性不孕症。免疫性不孕症有广义与狭义之分。广义的免疫性不孕症是指机体对下丘脑～垂体～卵巢(睾丸)轴任一组织抗原产生免疫，女性可表现为无排卵、闭经，男性可表现为精子减少或精子活力降低。通常所指的免疫性不孕症是指狭义的，即不孕夫妇除存在抗精子免疫或抗透明带免疫外，其他方面均正常。

　　3、卵巢性不孕
　　卵巢是生殖腺器官，在生育年龄期，卵巢长约2。5～5。0cm，宽约1。5～3。0cm，厚约0。6～1。5cm。正常时卵巢位于卵巢窝内。卵巢的主要功能是产生和排出卵细胞，以及分泌甾体激素。若卵巢发育不全、功能障碍或是发生肿瘤等均影响人体发育、健康及生育等。

　　4、输卵管性不孕
　　输卵管性不孕是引起女性不孕的主要原因之一，是输卵管粘连、堵塞，影响精子，卵子的运输、结合，而导致的不孕。近年来以性传播疾病(STD)淋菌性，沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势，防治生殖道感染，对不孕症至关重要。第2输卵管发育异常输卵管发育异常较少见，也不容易被发现，常与生殖道发育异常并存，导致不孕或宫外孕。

　　5、子宫内膜异位性不孕
　　子宫内膜异位症是子宫内膜生长在子宫腔以外的任何部位所引起的妇科疾病。如在卵巢、子宫骶骨韧带、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠陷窝以及乙状结肠的盆腔腹膜等处，亦可在子宫肌层发生，故临床上将子宫内膜异位症分为外在型子宫内膜异位症和内在型子宫内膜异位症。患者常主诉不孕、痛经及盆腔疼痛而就诊。国内外报道子宫内膜异位患者的不孕率达40%左右。

　　6、子宫性不孕
　　子宫畸形、发育不良、子宫内膜炎、子宫肌瘤、子宫腔内粘连、子宫位置异常及内膜功能不全，都可影响精子的运行、受精卵着床和胎儿的发育、生长，造成不孕或流产。

　　7、宫颈性不孕
　　宫颈疾病引起的不孕占不孕症的5%～10%。宫颈的形态和宫颈黏液的功能直接影响能否有相当数量的精子上游入宫腔获能，宫颈器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在宫颈管内。子宫颈作为精子通过的第一道关隘，其解剖生理上的任何改变均可以影响精子的通过而致不孕。

　　8、外阴、阴道性不孕
　　外阴、阴道疾病引起的不孕占不孕症的1%～5%。阴道是性交和精液的容受器，某些外阴、阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在阴道内，或由于其环境变化影响了正常精子的功能而致不孕。

　　9、减肥过度会引起不孕
　　合理的脂肪摄入对生育机能的维持至关重要。为了减肥，只吃素食，导致营养不均衡，蛋白质的摄入量锐减，会影响生殖机能导致排卵停止。微量元素严重缺乏也会影响生育能力，如缺铁则难以维持正常的月经量和月经周期，缺锌易导致卵巢功能发育不全，缺碘则有可能引起闭经。

。 　　10、原因不明不孕症
　　经检查无上述各项原因，也可多年不育。

　　11、心理因素不孕症
　　心理性因素同样是导致女性不孕的一个重要原因，它更需要尽早治疗和家人的关心爱护。为了更准确地寻找针对性治疗措施，这就需要我们读懂女性不孕心理。女性不孕患者的心理因素主要体现在：自卑感，心神不安，精神紧张，社交减少，对生活缺乏兴趣，焦躁多虑，失落感，她们不愿和忌讳和他人交谈生育方面的问题，这种现象在农村文化水平偏低的不孕症患者中表现得更为突出，许多女性随着婚龄的延长，年龄的增大，心理上的压力就会更加沉重，从而失去了治愈的信心。

　　一、实验室检查
　　1、孕激素试验判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。

　　2、雌激素试验孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。

　　3、FSH、LH、PRL测定适当时测定血中的各种激素水平，可获得卵巢的功能状态及其影响环节等方面较多的信息，检测血清中FSH、LH、PRL、E2可以鉴别卵巢或垂体性排卵障碍于闭经。如确定卵巢是否已丧失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾体激素。用放射免疫法测定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值来鉴别卵巢或垂体性排卵障碍与闭经。

　　4、GnRH垂体兴奋试验GnRH垂体兴奋即LHRH试验，它可以区别下丘脑或垂体性闭经，提示GnRH治疗反应。

　　5、克罗米酚试验克罗米酚试验方法：Ⅰ度闭经者在停药后阴道出血第5天口服克罗米酚，50～100mg/d，共5天。阳性提示轻度下丘脑型闭经。
　　克罗米酚可用于判断发育迟缓女性的生殖轴是否正常。

　　6、促性腺激素试验克罗米酚试验阴性，孕激素试验或雌激素试验阳性。于撤药阴道出血后第5天肌注HMG70～150U/d，在连续用药过程中监测排卵，卵泡成熟时，再肌注HCG5000～10000U/d，有排卵为促性腺激素试验阳性。

　　7、ACTH兴奋试验ACTH20mg，肌注，分别测用药前、后24h尿17-酮类固醇和17-羟类固醇排泄量。PCOS者反应正常，而肾上腺皮质功能异常者17-酮类固醇和17-羟类固醇均明显增高。

　　8、地塞米松抑制试验适用于闭经男性化患者。地塞米松0。5mg，每6小时1次，共2天或7天，比较用药前尿17-酮类固醇，17-羟类固醇，血睾酮，血脱氢表雄酮等变化。若垂体-肾上腺皮质轴功能正常，则用药后由于负反馈作用，抑制ACTH，尿17-酮类固醇和17-羟类固醇值降低。但Cushing综合征、肾上腺皮质肿瘤患者则不降低。

　　9、促甲状腺素释放素(TRH)刺激试验TRH为一种三肽，能刺激垂体细胞，分泌促甲状腺素与催乳素患者先排尿，卧床休息20min，将100μgTRH溶于生理盐水中快速静脉注射在5，10，15，30与60min抽血作测定，15min内催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此类患者有高催乳素血症的倾向。一般PRL<120μg/L为正常反应，120～150μg/L为可疑，>150μg/L为过度反应。

　　二、其他检查
　　1、子宫颈黏液改变
　　2、阴道涂片
　　3、黄体酮试验
　　4、人工周期试验
　　5、垂体兴奋试验
　　6、血液激素测定、染色体分析及免疫学
　　7、连续B超监测卵泡发育及排卵
　　8、精液化验
　　9、子宫输卵管造影
　　10、腹腔镜检查
　　11、宫腔镜检查
　　12、输卵管镜
　　13、子宫内膜组织学检查
　　14、基础体温测定

　　1。女方并发症：内分泌失调、输卵管堵塞、排卵障碍、子宫发育不良及畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜结核、子宫颈狭窄粘连、子宫颈既液量和性状异常、先天件无阴道、阴道横隔。

　　2。男方并发症：先天性睾丸发育异常、隐宰、睾丸结核、腮腺炎后睾丸炎、输精管堵塞、生殖器发育异常、阳痉、早泄。

　　穴位疗法
　　体针
　　(一)取穴
　　主穴：子宫、中极。
　　配穴：根据临床分型辨证取穴，共分三型。肾虚型加肾俞、命门、关元、气海、然谷、三阴交、血海、照海；肝郁型加三阴交、照海、血海、太冲；痰湿型加脾俞、胞宫、曲骨、商丘、丰隆、关元、足三里、中脘。
　　(二)治法
　　均用毫针刺法，在月经干净后进行治疗，每天一次，进针得气后肾虚型用补，肝郁型和痰湿型均用泻法。连续针刺15次为一疗程。并配合中药汤剂内服。
　　(三)疗效评价
　　疗效判别标准：显效：治疗一疗程怀孕并生育者；有效：怀孕后因故流产未能生育者；无效：症状及体征同治疗前。
　　共治疗314例，结果显效207例，占65。92%；有效86例，占27。39%；无效21例，占6。69%。总有效率为93。31%。

　　电针
　　(一)取穴
　　主穴：三阴交、中极、子宫、关元。
　　配穴：大赫、血海、地机、足三里。
　　(二)治法
　　每次取主穴2～3穴，配穴1～2穴。于两次月经中间连针3天，或在月经周期第12至14天开始(闭经者，在气腹造影或腹腔镜检查完毕后1个月)，亦为每日1次，连针3天。进针后，先采用平补平泻手法，用中等强度刺激半分钟，腹部穴要求针感向外生殖器放射。即通以电针仪，连续波，频率为60～120/分；或用疏密波，频率为16～18次。电流强度小于5毫安，或以病人感舒适为度。留针1小时。以电针2～7个周期为一疗程。如效不显，再继续下一疗程。
　　(三)疗效评价
　　共治疗179例，排卵141例(内受孕59例)(78。8%)，无排卵38例(21。2%)，有效率为78。8%。其中96例中，受孕率为61。5%。

　　综合法
　　(一)取穴
　　主穴：关元、子宫、秩边、水道。
　　配穴：内分泌、卵巢、肾上腺、缘中、三焦(耳穴)。
　　子宫穴位置：脐下4寸旁开3寸。
　　(二)治法
　　以主穴为主，每次选2～3穴，酌加配穴。其中耳穴，采用埋针法，每周2次，每次1侧穴。在初诊时用腹部穴，二诊时用背部穴，可交替运用。体针于施手法后接通脉冲电针仪，频率为60次/分，电流强度以可耐受为度，通电时间据症情5～20分钟不等。开始每日1次，连续3次后，可改为每周2～3次，10～12次为一疗程，疗程间隔5～7天。
　　(三)疗效评价
　　共治疗106例不孕症，在资料统计时，已有46例(43。4%)生育，18例(17。0%)怀孕，治愈率为60。4%(5，6)。

　　穴位埋植
　　(一)取穴
　　主穴：三阴交。
　　(二)治法
　　一般病人于月经净后3～7天进行治疗，闭经患者则在确诊不排卵后开始。每次取双侧三阴交，用注线法作穴位埋植。以2厘米长之0号肠线，塞入腰穿针针孔内。穴位消毒局麻后，腰穿针垂直刺入，待得气后，将羊肠线注入穴内。针眼贴以消毒敷料。埋线后，基础体温双相而显示黄体功能不足者，于下次月经后，肌肉注射绒毛膜促性腺素(HCG)1000单位，每周2次。基础体温上升后，每日肌注1000单位，共2天，以维持黄体功能。埋植1次无效者，可于1个月后，待穴区肠线全部吸收后，再埋植。
　　(三)疗效评价
　　共治疗24例，其中18例出现排卵(75。0%)内有16例受孕(占全部患者的66。7%)，6例无效(25。0%)。

　　穴位激光照射
　　(一)取穴
　　主穴：气海、关元。
　　配穴：大赫、气穴、水道、归来、子宫。
　　(二)治法
　　主穴为主，酌加配穴。每次选4～5穴，均取患侧。以氦氖激光治疗仪照射，光纤末端输出功率为5毫瓦，光斑直径2毫米，每日照射5分钟，每日1次，于月经干净3～5日后照射，与月经同期同步，15～20日为一疗程。须治1～3个疗程。
　　(三)疗效评价
　　共治43例输卵管炎性不孕症患者，痊愈14例，显效2例，有效27例，有效率达100%。其效果优于中西药物治疗组。

　　物理疗法
　　输卵管疏通术
　　随着医学科学的发展，输卵管疏通技术也在不断提高，既往的宫腔内注液、宫内注气、宫腔镜或开腹术直视下的检查治疗，由于存在过敏、并发感染、血管损伤等缺陷，治疗率甚微。随着医学的发展，治疗女性不孕不育症技术又有了新的进展，一种被誉为国际黄金标准的检查治疗新手段成为了妇产专家们新宠儿，这就是“美国COOK导丝输卵管介入再通”技术。这种治疗女性不孕不育症技术可30分钟内，在不麻醉、不开刀、不住院、无痛苦的情况下疏通双侧梗阻的输卵管，它替代了反复输卵管通水、通气、中草药治疗等传统治疗方式，该疗法对因输卵管阻塞、粘连造成的不孕症有效率可达90%以上。

　　因为不孕症往往是许多妇科病造成的一种后遗症，故有相当部分的不孕症是可以预防的。及时调治足以影响妊娠的各种妇科病，如月经病、带下病等，尤其是妇科炎症以及月经病中的痛经、闭经、崩漏和月经不调。尽量减少未婚先孕。未婚先孕者，反复人流药流，往往容易造成继发不孕症或习惯性流产。

　　不孕症会有来自各方面的压力，又影响着内分泌的调节，必须正确处理。尤其夫妻间感情的调节以及科学方法的掌握，尤为重要。