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胆道闭锁

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什么是胆道闭锁
  胆道闭锁(BiliaryAtresia,BA)是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化天性胆道闭锁而最终发生肝功能衰竭的疾患,是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一。
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胆道闭锁的分类
  I型:总胆管闭锁(占总数10%);
  II型:肝总管闭锁(占总数2%);
  Ⅲ型:肝门部闭锁(占总数88%);
  前两型被认为是可以矫正型(可吻合型),第Ⅲ型被认为是不能矫正型(不可吻合型)。

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胆道闭锁的发病原因
  本病的病因虽多,但最终结果是胆汁排泄通路梗阻,出现阻塞性黄疸。近期研究表明,肝内、外胆道的发育为两个来源,从而可以解释胆道闭锁者胆囊以下管道可以通畅,而肝胆管以上管腔纤维化致闭锁的情况。
  1、病毒感染学说:
  病源的研究热点主要集中于巨细胞病毒(CMV),轮状病毒(RRV),呼肠孤病毒III型和人乳头瘤病毒(HPV)。
  2、免疫损伤学说:
  1993年,Schreiber提出“多重打击”假说,认为某种病毒或毒素侵入胆管上皮内,导致胆管上皮表达新的抗原,该抗原被T细胞识别,引发了自身免疫反应,最终导致胆管上皮损伤和肝外胆管的纤维化。Chuang等认为先天性免疫在BA发生中也起着重要的作用,BA患儿可能存在某种遗传缺陷,导致机体对未知病原体的易感性增强,通过刺激免疫细胞的模式识别受体(PRR)激活了先天性免疫系统,该系统与获得性免疫系统共同作用导致BA发生和进展。
  3、移植物抗宿主损伤学说:
  人体内的母体微嵌合体引发的移植物抗宿主损伤可能参与了BA的发生。BA和GVHD(移植物抗宿主病)有很多的相似性:
  a.在BA患儿的肝脏中,Kupffer细胞、CD8+和CD4+淋巴细胞存在于损伤的胆管细胞周围,并且在数量和体积上都表现有增高的现象,这在组织学特性方面与GVHD相似。
  b.二者的炎症反应也都与粘附分子、HLA-Ⅰ类和Ⅱ类分子在肝细胞和胆管上皮细胞的表达增高有关。
  研究发现,母体微嵌合体可能通过启动GVHD样反应参与了某些自身免疫性疾病的发生,母体微嵌合体可能以同样的方式参与了BA的发生。BA患者肝脏内存在母体微嵌合体,并且后者与BA的免疫损伤存在关联性,但仍需大量的研究来证实BA是一个由母体微嵌合体诱导的GVHD样自身免疫疾病。
  4、遗传病因学说:
  一般认为BA并非一种遗传性疾病。然而,Smith等曾报道了一对双卵双胞胎姐妹和她们的一个同胞兄弟均患BA的家族性聚集案例,加之他们以往记录的29例家族性BA案例,支持BA是由遗传性和获得性因素共同作用的假说。通常认为,BA患者可能存在某些易感基因,它们包括DLK1,CTGF,ICAM-1,INV,CFC1,jagged1,MIF等。
  5、发育不良学说:
  胚胎型BA在出生前就可以检测到胆道系统的异常变化。Hinds等曾对194例BA患儿的产前超声进行研究,其中9例诊断为胆道囊性畸形(占总数的4.6%).产前消化酶的研究显示BA导致的胆汁梗阻在胚胎时期就已经发生,为BA发生于胚胎时期提供了证据。除产前诊断外,胚胎发生学方面的研究也为BA的发育不良学说提供了有力证据。
  胆管板重塑失败是BA发育不良学说的重要理论依据。据研究发现,BA肝门区的异常胆管与胎儿胆管板结构有极强的相似性。胆管板是如何重塑的?研究发现凋亡机制伴随整个肝内胆管发育过程,细胞凋亡和增生的活性在未完成重塑的胆管板内较高,在已完成重塑的胆管板内相对较低,这表明胆管板的重塑受调节上皮增生和凋亡的双重因素影响。Petersen等报道了门周间质在胚胎发育过程中的作用:门周间质可以侵入与其接触的肝碎片,诱导间质周围肝细胞群落的形成,并且这些细胞群落中有内腔形成。通过与正常肝脏的发育比较,该研究表明门周间质的相互作用可能参与了肝门处胆管的分化和重塑过程,该过程的调节紊乱可能导致了BA的发生。
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胆道闭锁的症状
  患儿多为足月产,生后l~2周内表现多无异常,往往在生理性黄疸消退后又出现巩膜、皮肤黄染。随着日龄增长黄疸持续性加深,尿色也随之加深,甚至呈浓茶色。有的患儿生后粪便即成白陶土色,但也有不少患儿生后有正常胎便及粪便,随着全身黄疸的加深粪便颜色逐渐变淡,最终呈白陶土色。约有15%的患儿在生后一个月才排白色大便。病程较长者粪便又可由白色变为淡黄色。这是由于血液中胆红素浓度过高,少量胆红素经过肠腺排入肠腔与大便相混之故。
  随着黄疸加重,肝脏也逐渐增大、变硬,患儿腹部膨隆更加明显。3个月患儿的肝脏可增大平脐,同时出现脾脏增大。病情严重者可有腹壁静脉怒张、腹水、食管静脉曲张破裂出血等门静脉高压症表现。患儿最初3个月内一般营养状况尚可,但随着年龄增加,病程进展,逐渐出现营养发育障碍。因胆管长期梗阻出现胆汁性肝硬化,肝功能受损而导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍,若早期不治疗,多数患儿在1岁以内因肝功能衰竭死亡。

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胆道闭锁引起的并发症
  起初病婴吃奶正常精神尚好,以后则随肝硬化一系列症状的出现而出现食欲差,及出血倾向维生素A、D、EK缺乏症状、易感染、低血浆蛋白性水肿腹水等。未治的婴儿,1周岁前或因食道静脉曲张大出血死亡,或因肝昏迷或脓毒血症而夭折。
  术后并发症常威胁生命最常见为术后胆管炎,发生率在50%,甚至高达100%其发病机理最可能是上行性感染,但败血症很少见。在发作时肝组织培养亦很少得到细菌生长有些学者认为这是肝门吻合的结果,阻塞了肝门淋巴外流,致使容易感染而发生肝内胆管炎不幸的是每次发作加重肝脏损害,因而加速胆汁性肝硬化的进程。
  术后第1年较易发生以后逐渐减少,每年4~5次至2~3次。应用氨基糖甙类抗生素10~14天可退热,胆流恢复,常在第1年内预防性联用抗生素和利胆药另一重要并发症是吻合部位的纤维组织增生,结果胆汁停止,再次手术恢复胆汁流通的希望是25%此外,肝内纤维化继续发展,结果是肝硬化有些病例进展为门脉高压、脾机能亢进和食管静脉曲张。

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胆道闭锁的诊断方法
  胆管闭锁的早期诊断仍十分困难,所使用的诊断方法形式繁多,手段各异,均需结合临床及实验室检查进行综合分析,辅以核素检查、胆道造影及肝穿刺活检。对诊断困难者主张早期手术探查。
  1、血清胆红素的动态观察每周测定血清胆红素,如胆红素量曲线随病程趋向下降,则可能是肝炎;若持续上升,提示为胆道闭锁。但重型肝炎并伴有肝外胆道阻塞时,亦可表现为持续上升,此时则鉴别困难。
  2、超声显象检查若未见胆囊或见有小胆囊(1.5cm以下),则疑为胆道闭锁。若见有正常胆囊存在,则支持肝炎。如能看出肝内胆管的分布形态,则更能帮助诊断。
  3、99mTc-diethyliminodiaceticacid(DIDA)排泄试验近年已取代131碘标记玫瑰红排泄试验,有较高的肝细胞提取率(48%~56%),优于其他物品。可诊断由于结构异常所致的胆道部分性梗阻。如胆总管囊肿或肝外胆管狭窄,发生完全梗阻时,则扫描不见肠道显影,可作为重症肝内胆汁郁积的鉴别。在胆道闭锁早期时,肝细胞功能良好,5分钟显现肝影,但以后未见胆道显影,甚至24小时后亦未见肠道显影。当新生儿肝炎时,虽然肝细胞功能较差,但肝外胆道通畅,因而肠道显影。
  4、脂蛋白-X(Lp-x)定量测定脂蛋白-X是一种低密度脂蛋白,在胆道梗阻时升高。据研究所有胆道闭锁病例均显升高,且在日龄很小时已呈阳性,新生儿肝炎病例早期呈阴性,但随日龄增长也可转为阳性。若出生已超过4周而Lp-X阴性,可除外胆道闭锁;如>500mg/dl,则胆道闭锁可能性大。亦可服用消胆胺4g/天,共2~3周,比较用药前后的指标,如含量下降则支持新生儿肝炎综合征的诊断,若继续上升则有胆道闭锁可能。
  5、胆汁酸定量测定最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量法,胆道闭锁时血清总胆汁酸为107~294μmol/L,一般认为达100μmol/L都属郁胆,同年龄无黄疸对照组仅为5~33μmol/L,平均为18μmol/L,故有诊断价值。尿内胆汁酸亦为早期筛选手段,胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19.93±7.53μmol/L,而对照组为1.60±0.16μmol/L,较正常儿大10倍。
  6、胆道造影检查ERCP已应用于早期鉴别诊断,造影发现胆道闭锁有以下情况:
  ①仅胰管显影;
  ②有时可发现胰胆管合流异常,胰管与胆管均能显影,但肝内胆管不显影,提示肝内型闭锁。
  新生儿肝炎综合征有下列征象:
  ①胰胆管均显影正常;
  ②胆总管显影,但较细。
  7、肝穿刺病理组织学检查一般主张作肝穿刺活检,或经皮肝穿刺造影及活检。新生儿肝炎的特征是小叶结构排列不整齐、肝细胞坏死、巨细胞性变和门脉炎症。胆道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞、门脉区域周围纤维化,但有的标本亦可见到多核巨细胞。因此,肝活检有时能发生诊断困难,甚至错误,有10~15%病例不能凭此作出正确诊断。

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胆道闭锁的治疗方法
  1、Kasai手术
  BA治疗需采用手术方法才能实现,通常采用Kasai手术恢复正常胆流,以期实现肝功能的改善,达到长期存活的目的。若该手术不能使患儿黄疸消退或术后发生胆汁性肝硬化,肝移植是唯一的治疗方法。
  Kasai手术根据手术方式分为开放式和腹腔镜手术,开放式手术即传统的Kasai手术,在BA的手术治疗中已成为广泛应用的术式,而腹腔镜下的Kasai手术由于技术要求高,当前其应用主要集中在少数几个小儿外科中心。
  EstevesE于2002年首次采用腹腔镜Kasai术治疗BA患儿,随着腹腔镜技术的推广和应用,该技术逐步受到认可,但当前对腹腔镜Kasai手术的疗效还存在争议。腹腔镜手术与开放Kasai术相比,术后并发症较多,早期预后较差,认为应谨慎应用腹腔镜技术治疗BA.但多数研究认为BA腹腔镜手术安全、可行、有效,与开放手术相比在手术时间、术后肠功能恢复、住院时间、并发症及后续肝移植需要方面没有差异。
  与传统Kasai手术相比,腹腔镜手术除了特定优势(损伤小、术后恢复快)外,术中在不移动肝脏的情况下,可以较好的暴露肝门部,使肝门部的组织游离和吻合更确切,有利于术后恢复。腹腔镜手术由于医生操作技术的差异,会导致治疗效果的不同,这可能是引起腹腔镜治疗胆道闭锁疗效差异的重要原因之一。但腹腔镜手术创伤小,术后恢复快的优点已得到大多数学者的认同,对于其是否能提高胆道闭锁长期预后还有待进一步的临床观察和研究。
  2、肝移植治疗
  BA是小儿肝移植的常见指征,占所有小儿肝移植总量的50%以上。在过去20多年里,由于肝移植成功应用于BA患儿的治疗,导致小儿肝移植的需求量显著上升。由此导致以下肝移植技术的广泛应用:减体积肝移植、劈裂式肝移植和活体肝移植。研究发现,BA患儿肝移植术后生存率与手术年龄、既往Kasai手术史无相关性,劈裂式肝移植的移植物生存率最高,减体积肝移植的移植物总体生存率最低。婴幼儿体重轻,所需供肝的体积小,必须是减体积的供肝包括劈离式尸体供肝和活体供肝。尸体供肝来源日益紧缺,活体肝移植更值得倡导。因为:
  1)扩大了供体来源;
  2)活体肝移植由于大多为择期手术,故供体、受体可作充分的准备,在患儿病情恶化前施行肝移植,降低受者在等待肝移植中的死亡率;
  3)减少了供肝的冷缺血时间,从而提高了供肝的质量;
  4)术前可以对供体行CT、MRI等各项检查,从而有助于按最佳比例选取容量,使移植肝与受体更为匹配,术前亦可通过各项检查了解血管等解剖因素,有利于血管重建;
  5)可依据ABO血型、白细胞抗原及HLA的分析结果,获得更适宜的供受体组织相容性配型;
  6)有助于取得家庭心理效应,使患儿父母通过活体肝移植获得一个挽救患儿生命的机会。

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