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儿童1型糖尿病

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什么是儿童1型糖尿病
1型糖尿病,原名胰岛素依赖型糖尿病,多发生在儿童和青少年,也可发生于各种年龄。起病比较急剧,体内胰岛素绝对不足,容易发生酮症酸中毒,必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效,否则将危及生命。
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儿童1型糖尿病的病因
1、遗传因素
 
1A型糖尿病往往与易感基因及抗病基因有关。具有HLADR3或DR4的人较常人患病机会多4倍。如两者均具备,患病机会增加至12倍,另一个易感基因为HLADQα1-52精氨酸;而抗病基因为HLADR2及HLADQβ-57门冬酸。天津儿童医院曾与WHO糖尿病研究中心合作,对比中美儿童1型糖尿病发病率与遗传基因的关系,发现美国Allegeny县较天津地区发病率高20倍,原因之一是美方病儿多缺乏HLADQβ-57精氨酸抗病基因,且多为纯合子缺乏,我国病儿虽亦有缺乏该抗病基因者,但多为杂合子缺乏。同时取正常人对照发现:美国人群中缺乏抗病基因者亦多于我国正常人。国外在1A型糖尿病早期诊断方面应用遗传基因、胰岛细胞抗体检测及胰岛素首相分泌降低三方面可提前8~9年做出诊断。
 
2、环境因素
 
1A糖尿病与病毒感染关系密切,如柯萨奇B4病毒、腮腺炎病毒、巨细胞病毒及风疹病毒等,均可以通过自家免疫反应或直接引致胰腺炎损伤胰岛B细胞发病。牛奶喂养可能与1A糖尿病发病有关,Dosch等发现芬兰1A型糖尿病小儿对牛奶白蛋白的片段呈现强烈的免疫反应,而在极少饮用乳制品的小儿中却很少见此种反应,估计这些牛奶蛋白质可破坏胰岛细胞,故鼓励4个月内婴儿尽量母乳喂养。
 
3、自身免疫因素
 
1A型糖尿病发病前T细胞功能已不正常,新发病时血循环中可见免疫相关抗原阳性T细胞,且细胞毒性T细胞增多,抑制T细胞减少而辅助T细胞增多,自然杀伤细胞数目减少,因此抗病毒能力下降,易获得病毒感染,抑制T细胞减少从而使免疫B细胞转化为浆细胞产生抗体,它们与免疫复合物及补体等均可对胰腺产生损伤而致病。体液免疫方面不但可查有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(65GAD)及酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2及IA-2B等。某些患儿还存在抗甲状腺抗体、抗肾上腺皮质抗体等,故可合并甲状腺自身免疫病(甲低或甲亢)及艾迪生病等,称为多内分泌腺自家免疫综合征。

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儿童1型糖尿病的病理
1、糖代谢紊乱
 
由于缺乏胰岛素作用,葡萄糖不能进行氧化生能,糖原合成减少,其转化为脂肪的量亦减少,相反地体内与胰岛素相拮抗的激素增多,如生长激素、皮质醇、儿茶酚胺与胰高糖素等,它们使糖原分解、糖原异生增加,因此血糖增高超过糖肾阈8.8mmol/L(160mg/dl)而出现尿糖,葡萄糖耐量曲线呈升高且延缓恢复。血糖每升高500mg/dl可增加血渗透至27mOsm/L。由于血渗透压升高,患者感口渴而多饮,排糖多而多尿,血糖高但不能氧化生能而感饥饿而多食,蛋白质与脂肪分解代谢加强而出现消瘦。
 
2、蛋白质代谢紊乱
 
由于糖原异生,蛋白质代谢呈负平衡,血浆蛋白逐渐降低,尿中排泄氨基酸、尿氮增多,出现浮肿,病程长且控制不好病儿生长发育受累,呈侏儒状态,称为糖尿病性侏儒(Mauriac综合征)。
 
3、脂肪代谢紊乱
 
脂肪分解为三酰甘油及脂肪酸,后者氧化得乙酰乙酸再转变为乙酰辅酶A,它与糖代谢中葡萄糖来源的草酰乙酸合成柠檬酸进入三羧酸循环,进一步代谢产生二氧化碳、水及能量。由于葡萄糖氧化障碍,产生草酰乙酸减少,因而造成乙酰辅酶A过剩,只能返而转化为胆固醇及乙酰乙酸辅酶A,后者再转化为酮体(乙酰乙酸、丙酮及β-羟丁酸)。由于酮体产生过多,超过组织氧化能力,出现酮症及酮症酸中毒。脂肪由库存处运送至肝脏进行代谢,形成高脂血症及脂肪肝。
 
4、水、电解质紊乱
 
高血糖使血渗透压增高,可引致细胞内脱水。多尿使细胞外水分丢失。组织分解代谢物使排水量增加,因此表现为严重脱水,且细胞内、外均脱水。细胞外液总量减少,渗透浓度增高,如渗透压>350mOsm/L或有效渗透压[2(Na+K)+血糖mmol/L]>320mOsm/L,可致高渗性昏迷。酮体增多,蛋白质分解产生硫酸、磷酸及有机酸增加,钠钾结合酮体后排出,致阳离子丢失,加上脱水时肾功能减退,加重酸性物质潴留,所以出现酮症酸中毒,如果无氧糖酵解产生乳酸过多,可并发乳酸性酸中毒。血钠与氯的减低是由于摄入少、呕吐、随尿排出增多之故。
 
早期由于组织分解、糖原分解及酸中毒时钾由细胞内移至细胞外,尿少且细胞外液浓缩,所以糖尿病酮症酸中毒(DKA)早期血钾不低。经过胰岛素治疗及输液后血钾反而会降低,因为组织修复、糖原合成、钾结合酮体排出、酸中毒纠正后血钾回到细胞内,输液后细胞外容量恢复,因此需补充血钾。低钾表现:乏力、心音低钝、腹胀、膝反射减弱或消失。血磷与血钾类似,早期不低治疗后减低。

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儿童1型糖尿病的危害

酮症酸中毒是儿童糖尿病最常见的急性并发症。其发生和发展与多种因素有关,如感染、饮食失控、胰岛素治疗中断等。酮症酸中毒的发生,一方面与胰岛素的绝对不足有关,另一方面与胰岛素拮抗激素的相对或绝对增加有关。如生长激素,有动员脂肪分解,导致大量生酮氨基酸的产生及高血糖素等。酮症酸中毒时,主要表现为恶心、呕吐、嗜睡、昏迷、呼吸急促深大、口唇樱红、呼气有烂苹果味、血糖升高,大多大于16.65mmol(300mg/dl),血酮升高,尿酮体阳性,血ph下降,二氧化碳结合力下降。国内有人报告小儿糖尿病,合并酮症酸中毒者可达50%。

视网膜病变及白内障

儿童糖尿病大多于病后10-15年合并单纯性非增殖型视网膜病,视网膜病变与血糖控制不佳有密切关系。轻度的视网膜病变可随血糖的控制而好转。视网膜病变的特征性改变是微血管病及新生血管形成。眼底可见水肿,渗出,絮状斑,微动脉病及出血,也可有黄褐病变。

儿童糖尿病发生增殖性视网膜病变后5年致盲率为50%左右。视网膜病变与视网膜内多元醇代谢亢进,造成山梨醇蓄积,使毛细胞血管通透性增加有关。此外,高血糖所致的非酶糖基化反应使毛细血管基底膜增厚,管壁细胞损伤,形成视网膜病变的特征性改变。也有少数病人发生白内障。

神经病变

儿童糖尿病的神经损害主要是于周围神经与周围神经的脱髓鞘病变有关,这种脱髓鞘改变与周围神经髓磷脂经非酶糖基化作用,引起免疫球蛋白的沉积及糖化终产物的形成(ages)有关。表现为肢体麻木,刺痛,烧灼感。病程长者,可伴有胃肠功能紊乱及排尿障碍等自主神经病变,中枢神经也可受累如脑萎缩等。

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儿童1型糖尿病的临床表现
1、典型症状

1A型糖尿病发病急,有多饮、多尿、多食及消瘦,且伴有乏力。约50%病儿在患病后1个月内就诊。天津市儿童医院134例1型糖尿病入院前病程:33.5%在半个月内来诊,55.2%在1个月内就诊,病儿夜尿多,有的尿床,有些家长发现尿甜、尿黏度增高。女孩可出现外阴瘙痒。皮肤疖、痈等感染亦可能为首发症状。
 
2、不典型症状

(1)日渐消瘦:由于胰岛素缺乏,葡萄糖氧化生能减少,组织分解代谢加强,动用体内脂肪及蛋白质,因此病儿日见消瘦,经胰岛素治疗后,能很快恢复正常。

(2)不易纠正的酸中毒:小婴儿发病常误诊为消化不良、脱水及酸中毒,输入大量碳酸氢钠、葡萄糖及盐水等,不但酸中毒未能纠正,还可能出现高钠、高血糖昏迷。有的病儿酸中毒出现呼吸深长,误诊为肺炎而输入抗生素及葡萄糖而延误诊治。

(3)酷似急腹症:急性感染诱发糖尿病酮症酸中毒(DKA)时可伴有呕吐、腹痛、发热、白细胞增多,易误诊为急性阑尾炎等急腹症。文献上曾有误诊而行手术者。

3、体征

病程短者生长发育可不受影响,消瘦者经过胰岛素治疗短期内可纠正。1A型糖尿病病情控制不好常伴有肝脏肿大,重者可出现浮肿,并可影响发育,形成侏儒状态(Mauriac综合征)。病程愈久,各种并发症愈多,越易出现眼、肾、神经、心血管等病态体征。

4、低高血糖现象(Somogyiphenomenon)

常出现在胰岛素用量过大时,病儿可有低血糖表现:出凉汗、心悸、饥饿感、颤抖、复视,重者可出现抽搐、昏迷。但不久血糖、尿糖反跳性增高,由于低血糖时体内儿茶酚胺及胰高糖素急骤分泌之故,治疗应减少胰岛素用量避免低血糖发生。另一种黎明现象(dawnphenomenon)即出现于清晨的高血糖,由于一夜未进食,皮质醇、胰高糖素、儿茶酚胺分泌增多所致,如测夜间2~3点钟血糖不低者为黎明现象。

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儿童1型糖尿病的检查
1、空腹血糖≥6.1mmol/L,或餐后2h血糖≥7.8mmol/L应做OGTT试验以确诊。
 
2、血清C肽、胰岛素测定
 
胰岛B细胞分泌前胰岛素原,转化为胰岛素原,再裂解为C肽与胰岛素。C肽代表内生胰岛素水平,不受外源胰岛素的影响。正常值:C肽为0.8~4μg/L(0.8~4ng/ml),胰岛素值为9~26mU/L。1型糖尿病C肽降低。
 
3、HbA1c或果糖胺
 
前者代表2个月内血糖与血红蛋白结合的水平,后者代表3周内血糖与血清蛋白结合的水平,后者比较敏感且变化快,对糖尿病的诊断与治疗均为良好的指标。亦受饮食影响。正常值:HbA1c<6%;果糖胺2.07~2.98mmol/L。
 
4.胰岛素释放试验
 
做OGTT时可同时测血糖与胰岛素,它与血糖的比值应≤0.3。胰岛素释放高峰值应出现在0.5~1h,且应为空腹值的3倍以上,如果高峰延缓出现或倍数不足,均说明胰岛B细胞功能缺陷。
 
5、血清抗体测定
 
1A糖尿病血中可测出ICA、IAA、65GADAb及IA-2Ab、IA-2BAb等抗体,联合检测阳性率可高达98%。存在两种以上抗体者为80%。尚可测抗甲状腺或其他内分泌腺抗体以早期诊断多内分泌腺自家免疫综合征。
 
6、尿糖测定
 
可留餐前半小时新鲜尿液测尿糖,或留24h尿液做尿糖定量以调节胰岛素用量,多适用于新患者。
 
7、尿酮体测定
 
多用于DKA、尿糖+++或持续(-)性时。有药粉及试纸条两种试剂。

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儿童1型糖尿病的鉴别诊断
1、暂时性高血糖
 
多见于严重感染应激状态下血糖暂时性升高。
 
2、医源性高血糖
 
静脉输入葡萄糖过快过多,尤其多见于新生儿早产儿。服用皮质激素亦可引致糖尿。
 
3、肾性糖尿
 
尿糖阳性而血糖正常。由于肾小管对糖的回吸收有缺陷,亦可见于范可尼综合征。
 
4、肝源性糖尿病
 
肝脏在糖原合成、糖原分解及糖原异生各环节均发挥作用,肝脏疾病时可出现血糖高,尿糖(+),随肝病痊愈而消失。
 
5、抗胰岛素糖尿病合并黑棘皮病
 
特点为黑棘皮病、多毛、抗胰岛素糖尿病。胰岛素用量在DKA时可高达200U。分A、B、C三型。A型为胰岛素受体数目减少,B型为与受体结合力减低,C型为受体后缺陷。
 
6、各种先天综合征合并糖尿病
 
如21三体、Turner综合征、Prader-Willi综合征等。各综合征均有外表特征或染色体异常,易区别。
 
7、晚发1型糖尿病、线粒体糖尿病、MODY等,可参阅儿童2型糖尿病鉴别诊断节。

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儿童1型糖尿病的治疗
治疗目标

应保证病儿正常身心发育;控制血糖,使空腹≤7mmol/L,餐后2h≤8mmol/L;24h尿糖定量<5g;尿糖定性多在(-)或(+);HbA1c或果糖胺略高于正常;预防并发症(急性并发症如DKA、低血糖;慢性并发病如眼白内障、视网膜病变、肾病、神经病变及心血管病变等);教会病儿及家长查尿糖、血糖仪应用,饮食知识及糖尿病常识。
 
 
1、胰岛素用法
 
(1)胰岛素品种:有速效、中效及长效胰岛素,将来还有口服、口腔鼻腔喷雾胰岛素及肺吸入胰岛素等。
 
(2)胰岛素选用方法:速效胰岛素适用于新患者、DKA、低血糖发生后重新调节用量、手术时及对NPH或PZI过敏者;中效及长效胰岛素适用于病情稳定后,也可与速效胰岛素混合应用。
 
(3)注射次数:RI每日注射2~4次,多在三餐前及睡前半小时,NPH或PZI与RI混合注射每日1~2次,可在早及晚餐前30min注射。
 
(4)副作用:量大可致低血糖。应每次轮换注射部位,在四肢外侧、脐旁3cm周围及肩胛骨间,以防局部脂肪变性呈橡皮状,或脂肪萎缩呈凹陷状。用人胰岛素可避免类似副作用。少数可引起过敏,或颜面浮肿等。
 
(5)具体用法:量:新患者日需要量为0.5~1U/kg,DKA每日需要量为2~3U/kg,病程久者可能需要量更大。应结合24h尿糖定量调节用量,每超过2g加1U胰岛素。具体加在何时应看每日4次尿糖定性决定,以减少尿糖加号。
 
(6)胰岛素泵的应用:能每日提供胰岛素的基础量,三餐前加注临时量以控制餐后高血糖,因价格昂贵尚不能普及。
 
(7)蜜月期的治疗:1A糖尿病发病后经过治疗,胰岛B细胞可得到充分休息而恢复功能,临床出现缓解,C肽暂时较前升高,时间因人而异,多为几周、几个月最多可达9个月。但是基本胰腺病损仍存在,应密切观察,及早治疗。
 
(8)低高血糖现象及黎明现象的治疗:前者应减少胰岛素用量,以免胰岛素量过大引起低血糖后血糖反跳;后者可将控制晨间血糖的胰岛素加量(早上NPH及晚餐前RI)。可查夜间2~3时的血糖,以区别两者。
 
(9)DKA的治疗:血糖≥16.7mmol/L时应静脉滴注RI0.1U/(kg·h)溶于生理盐水,先计算3~4h量,然后每小时测血糖,估计每小时血糖下降3.9mmol/L。如血糖≥27.7mmol/L,可适当加大RI量至0.15~0.2U/(kg·h),以防高渗影响脑功能。当血糖下降后,应及时调整RI量,以免血糖下降太快引起脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L时,改注5%葡萄糖盐水,RI量减至0.05U/(kg·h)。病情稳定后改为RI皮下注射,每6h1次。来诊时脱水严重或伴有严重酸中毒,血pH≤7.2者,应快速补液,用生理盐水20ml/kg,于20min内静脉推入,等渗碳酸氢钠(1.4%液)与生理盐水配成2∶1液静脉继续滴入。病情严重时应两根静脉同时补充电解质及胰岛素,伴有感染时尚需注射抗生素,吸氧等。早期不补钾,治疗后期可口服10%氯化钾30~40ml。一般DKA需3~7d才能恢复,如用胰岛素泵治疗多在3d内恢复,然后进入胰岛素调节治疗阶段。
 
(10)低血糖治疗:病儿注射胰岛素过量,或进食过少时可出现心慌、出凉汗、饥饿、重者抽搐、昏迷等低血糖症状,可立刻口服葡萄糖水或进食,严重者静脉推注25%~50%葡萄糖20~40ml,NPH或PZI引致者应静脉滴注10%葡萄糖液。
 
2、口服药物
 
DKA控制后,肝肾功能正常者,可加服双胍类口服降糖药以减少胰岛素用量,甚至单用口服药即可。发病2年内病儿往往有效,多在加服后3~5d血糖下降,胰岛素可减量或改为每日注射1~2次即可。双胍类能抑制糖原异生,促进周围组织摄取及利用葡萄糖,抑制肠道吸收葡萄糖,加速葡萄糖的无氧酵解,增加胰岛素受体及其亲和力。副作用为胃肠道反应、乳酸性酸中毒。应在餐后服,定期测血乳酸,剂量宜小。苯乙双胍每次25mg,每日2~3次;或二甲双胍每次0.25g,每日2~3次。后者较安全。
 
治疗技术
 
胰岛移植、胰岛B细胞移植和干细胞移植,正在研究中,期望将来能服务于病儿。
 
运动治疗
 
除DKA外,病儿均应坚持运动治疗,它能促进葡萄糖进入细胞内,进行一系列代谢。最好在三餐后采取适当活动:打太极拳、打球、跳绳、跑步和运动、羽毛球及爬楼梯等。有并发症者(高血压、肾病)应适当控制活动量。
 
饮食治疗
 
原则应保证病儿正常生长发育;符合家庭经济条件;参考病儿饮食习惯而定。
 
1、每日总热卡:公式为1000kcal+年龄×(80~100)。例如5岁病儿发育正常者可提供每日1500kcal,消瘦者多给些,肥胖者应降低热卡。
 
2、热卡营养素分配:蛋白质占15%~20%,脂肪占25%~30%,糖类占50%~55%。营养欠佳或常犯低血糖者蛋白质可给20%,高血脂及肥胖儿童脂肪按20%即可。
 
3、热卡三餐分配:1/5、2/5、2/5或各1/3。
 
应多吃蔬菜、豆类、荠麦面、豆面、玉米面等,少吃土豆、山芋、红薯等,尽量食用不饱和脂肪酸的玉米油、豆油、花生油等,忌食猪油。尽量不吃动物内脏、鱼子等。鸡蛋每日不超过2枚。过年过节可适当改善伙食,但必须相应增加胰岛素的用量。常用食品互换法:米面可与小米、玉米等量交换;瘦肉可与鸡肉、鱼肉等量交换;牛奶250ml可与豆浆300ml互换;鸡蛋60g可与瘦肉50g、豆腐100~120g、豆腐丝50~60g、腐竹25~60g交换。

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儿童1型糖尿病的预防
中小学生应每学期筛查饭后2h尿糖,阳性者查静脉血糖或果糖胺,异常者可做OGTT试验。有糖尿病家族史者应定期查血中胰岛素抗体。IA-2Ab、GAD-Ab及IAA三种抗体均阴性者发病危险度小于0.5%,仅一种抗体阳性者危险度为15%,两种阳性为44%,三种抗体均阳性者危险度为100%。注意提高生活质量,了解营养知识,平素多锻炼身体保证身心健康。
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