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肺结核

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肺结核
肺结核的定义
  结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。人体感染结核菌后不一定发病,当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时,才可能引起临床发病。若能及时诊断,并予合理治疗,大多可获临床痊愈。

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肺结核的病因
  结核菌属于放线菌目,分枝杆菌科的分枝杆菌属,为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌,牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性,可由菌群中先天耐药菌发展而形成,也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性,即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难,影响疗效。

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肺结核症状
  有较密切的结核病接触史,起病可急可缓,多为低热(午后为著)、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等;呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。

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肺结核的检查
  1.白细胞计数
  正常或轻度增高,血沉增快。
  2.痰结核菌
  采用涂片、集菌方法,抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种,但时间长。结核菌聚合酶联反应(PCR)阳性有辅助诊断价值。
  3.结核菌素试验
  旧结核菌素(OT)或纯化蛋白衍生物(PPD)皮试,强阳性者有助诊断。
  4.特异性抗体测定
  酶联吸附试验,血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。
  5.胸腔积液检查
  腺苷脱氨酶(ADA)含量增高有助于诊断,与癌性胸腔积液鉴别时有意义。
  6.影像学检查
  胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段,可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。

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肺结核的鉴别诊断
  1.原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。
  2.急性血行播散型肺结核,应与伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症相鉴别。
  3.浸润型肺结核要与各类肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺癌、肺转移癌、肺囊肿和其他肺良性病变鉴别。

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肺结核的治疗
  1.药物治疗
  药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者,则为达到临床及生物学治愈的主要措施,合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
  (1)早期治疗一旦发现和确诊后立即给药治疗;
  (2)联用根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;
  (3)适量根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;
  (4)规律患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;
  (5)全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程通常为6~9个月。一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%。
  2.手术治疗
  外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有:支气管黏膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。1993年我国胸外科在肺结核、肺癌外科手术适应证学术研讨会上,提出肺结核手术适应证如下:
  (1)空洞性肺结核手术适应证
  ①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月),空洞无明显变化或增大,痰菌阳性者,尤其是结核菌耐药的病例;
  ②如反复咯血、继发感染(包括真菌感染)等,药物治疗无效者;
  ③不能排除癌性空洞者;
  ④非典型分枝杆菌,肺空洞化疗效果不佳或高度者。
  (2)结核球手术适应证
  ①结核球经规则抗结核治疗18个月,痰菌阳性,咯血者;
  ②结核球不能除外肺癌者;
  ③结核球直径>3厘米,规则化疗下无变化,为相对手术适应证。
  (3)毁损肺手术适应证 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血及继发感染者。
  (4)肺门纵隔淋巴结核手术适应证
  
①经规则抗结核治疗,病灶扩大者;
  ②病灶压迫气管、支气管引起严重呼吸困难者;
  ③病灶穿破气管、支气管引起肺不张,干酪性肺炎,内科治疗无效者;
  ④不能排除纵隔肿瘤者。
  (5)大咯血急诊手术适应证
  ①24小时咯血量>600毫升,经内科治疗无效者;
  ②出血部位明确;
  ③心肺功能和全身情况许可;
  ④反复大咯血,曾出现过窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
  (6)自发性气胸手术适应证
  ①气胸多次发作(2~3次以上)者;
  ②胸腔闭式引流2周以上仍继续漏气者;
  ③液气胸有早期感染迹象者;
  ④血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张者;
  ⑤气胸侧合并明显肺大疱者;
  ⑥一侧及对侧有气胸史者应及早手术。

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肺结核的预防
  1.控制传染源
  及时发现并治疗。
  2.切断传播途径
  注意开窗通风,注意消毒。
  3.保护易感人群
  接种卡介苗,注意锻炼身体,提高自身抵抗力。

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