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肺水肿

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什么是肺水肿
肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调,使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收,从肺毛细血管内外渗,积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内,从而造成肺通气与换气功能严重障碍。在临床上表现为极度的呼吸困难,端坐呼吸,发绀,大汗淋漓,阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰,双肺布满对称性湿啰音。
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肺水肿的病因
肺水肿的病因可按解剖部位分为心源性和非心源性两大类。后者又可以根据发病机制的不同分成若干类型。

1.心源性肺水肿

在某些病理状态时,如回心血量及右心排出量急剧增多或左心排出量突然严重减少,造成大量血液积聚在肺循环中,使得肺毛细血管静脉压急剧上升。当升高至超过肺毛细血管内胶体渗透压时,一方面毛细血管内血流动力学发生变化,另一方面肺循环淤血,肺毛细血管壁渗透性增高,液体通过毛细血管壁滤出,形成肺水肿。临床上由于高血压性心脏病、冠心病及风湿性心脏瓣膜病所引起的急性肺水肿,占心源性肺水肿的绝大部分。心肌炎、心肌病、先天性心脏病及严重的快速心律失常等也可引起。

2.非心源性肺水肿

(1)肺毛细血管通透性增加。①感染性肺水肿:系因全身和(或)肺部的细菌、病毒、真菌、支原体、原虫等感染所致。②吸入有害气体:如光气(COCl2)、氯气、臭氧、一氧化碳、氮氧化合物等。③血液循环毒素和血管活性物质:如四氧嘧啶、蛇毒、有机磷、组胺、5-羟色胺等。④弥漫性毛细血管渗漏综合征:如内毒素血症、大量生物制剂的应用等。⑤严重烧伤及播散性血管内凝血。⑥变态反应,加药物特异性反应、过敏性肺泡炎等。⑦放射性肺炎:胸部恶性肿瘤大剂量放射治疗可引起肺水肿。⑧尿毒症:尿毒症性肺炎即肺水肿的一种表现。⑨淹溺:淡水和海水的淹溺均可致肺水肿。⑩急性呼吸窘迫综合征:各种原因引起的最为严重的急性肺间质水肿。⑪氧中毒:长时间吸入高浓度氧(>60%),可致活性氧自由基增多,造成肺损伤和肺水肿。⑫热射病。

(2)肺毛细血管压力增加。①肺静脉闭塞症或肺静脉狭窄。②输液过量。

(3)血浆胶体渗透压降低。①肝肾疾病引起低蛋白血症。②蛋白丢失性肠病。③营养不良性低蛋白血症。

(4)淋巴循环障碍。

(5)组织间隔负压增高。①复张后肺水肿:如气胸、胸腔积液或胸腔手术后导致肺萎陷,快速排气、抽液后肺迅速复张,组织间隔负压增高,发生急性肺水肿。②上气道梗阻后肺水肿:各种原因引起的上气道梗阻、经气管插管和气管切开等,梗阻解除后迅速发生的急性肺水肿。

(6)其他复合性因素。①高原性肺水肿:因高海拔低氧环境下引起的肺水肿称为高原性肺水肿。②药物性肺水肿:如阿司匹林、海洛因、利多卡因、呋喃坦啶、利眠宁、特布他林、美沙酮等。除部分药物与过敏因素有关外,有些药物主要对肺组织直接损伤,或对中枢神经系统的直接性作用而发生急性肺水肿。③神经源性肺水肿:可由于颅脑外伤、手术、蛛网膜下腔出血、脑栓塞及颅内肿瘤等致颅内压增高引起的急性肺水肿。

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肺水肿的临床表现
肺水肿间质期,患者常有咳嗽胸闷,轻度呼吸浅速、急促。查体可闻及两肺哮鸣音,心源性肺水肿可发现心脏病体征。PaO2和PaCO2均轻度降低。肺水肿液体渗入肺泡后,患者可表现为面色苍白,发绀,严重呼吸困难,咳大量白色或血性泡沫痰,两肺满布湿啰音。血气分析提示低氧血症加重,甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒
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肺水肿的预后

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肺水肿的检查
1.化验检查
 
包括血、尿常规,肝、肾功能,心酶谱和电解质检查,为诊断感染、低蛋白血症、肾脏病、心脏病提供依据。
 
2.动脉血气分析
 
氧分压在疾病早期主要表现为低氧,吸氧能使PaO2明显增高。二氧化碳分压在疾病早期主要表现为低CO2,后期则出现高CO2,出现呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
 
3.X线检查
 
肺泡水肿主要表现为腺泡状致密阴影,呈不规则相互融合的模糊阴影,弥漫分布或局限于一侧或一叶,或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。有时可伴少量胸腔积液。但肺含量增加30%以上才可出现上述表现。
 
4.Swan-Ganz导管检查
 
床边进行静脉Swan-Ganz导管检查测肺毛细血管楔嵌压(PCWP),可以明确肺毛细血管压增高的肺水肿,但PCWP高度不一定与肺水肿程度相吻合。
 
5.其他检查
 
过去许多血管外水(EVLW)测定方法,如X线、热指示剂稀释技术、可溶性气体吸入法、经肺电阻抗、CT、磁共振成像等,对肺水肿微血管-肺泡屏障损伤的早期判断并不敏感。近年来通过体外测定同位素标记蛋白(常用99mTc)经肺毛细血管内皮的净流量,评价肺血管内皮通透性;通过测定肺泡对同位素小分子物质(放射性标记蛋白、99mTc-DTPA)的清除,评价肺泡上皮的通透性,可较早地判断肺损伤程度。

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肺水肿的诊断
根据病史,临床症状、体征及X线表现,一般临床诊断并不困难。但是,至今尚缺乏满意、可靠的早期定量诊断肺水肿的方法。临床症状和体征作为诊断依据,灵敏度低,当肺血管外液增加60%时,临床上才出现异常征象。X线检查也只有当肺水量增加30%以上时才出现异常阴影。CT和MRI对定量诊断及区分肺充血和肺水肿有一定帮助。血浆胶体渗透压-肺毛细血管楔压梯度测定、放射性核素扫描、指示剂稀释法测定肺血管外液、胸部电阻抗测定等,均对早期诊断有所帮助,但尚未应用于临床。血气分析有助了解动脉血氧分压、二氧化碳分压及酸碱平衡的失衡严重程度,并可作为动态变化的随访指标。
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肺水肿的治疗
及时发现,采取积极有效的治疗措施,迅速减低肺静脉压及维持足够的血气交换,是抢救成功的关键。治疗措施应在对症治疗的同时,积极治疗病因及诱发因素。
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预后
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