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根尖周病

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什么是根尖周病
根尖周病是指发生在牙根尖周围组织,如牙骨质、根尖周围的牙周膜和牙槽骨等的疾病。
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根尖周病的病因
1.感染
 
最常见的感染来自龋病、牙髓病,其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发,血源性感染比较少见。
 
根尖周病感染的主要致病菌是以根尖微生物混合感染的结果,其中牙龈卟啉单胞菌是主要病源菌。细菌及细菌代谢产物如内毒素通过病理免疫反应,引起根尖周炎。
 
2.创伤
 
牙遭受外力,如打击、碰撞、跌倒等,可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物,如咬到饭内的砂子、瓶盖子等创伤性咬合均可导致根尖周损害。
 
3.牙源性因素
 
牙髓及根管封药过量,根管器械穿出根尖,正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。
 
4.肿瘤
 
波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。

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根尖周病的临床表现
急性根尖周炎
 
急性根尖周炎按炎症发展过程可分为:
 
1.急性浆液性根尖周炎
 
早期根尖部牙周膜内充血、血管扩张、血浆渗出。此时,因根尖部压力使牙齿向外移行,患者感觉牙齿伸长,患牙早接触,咬合不适或轻微咬合痛,患牙用力咬紧时由于根尖部血液被挤向四周症状暂时缓解。
 
随着病变的发展,使尖周膜腔内压力显著增高,患牙伸长感加重,轻度松动,不敢对牙合,并有持续性自发痛,能定位。检查时叩诊剧痛,根尖部牙龈轻度红肿、压痛。
 
2.急性化脓性根尖周炎
 
多由急性浆液性尖周炎继续发展而来,也可由慢性尖周炎急性发作而引起。表现为根尖周牙周膜破坏溶解,脓液积聚。故又称为急性根尖脓肿或急性牙槽脓肿。
 
积聚在根尖周的脓液常沿阻力小的部位排出,排脓途径有:
 
(1)脓液经根尖孔进入髓腔;
 
(2)脓液经牙周间隙引流;
 
(3)脓液经骨髓扩散,甚至穿破颌骨骨密质板,形成骨膜下脓肿,由于骨膜与骨面剥离疼痛极为剧烈。若骨膜被溶解,便形成黏膜或皮下脓肿。破溃后形成龈窦道或皮肤窦道,转为慢性根尖周炎。
 
由于牙根长短和根尖解剖部位不同,排脓途径各不相同,形成窦道的部位亦各不同。上颌中切牙的牙槽突很低而牙根长时,脓液穿通鼻腔底;上颌侧切牙根尖常偏向舌侧,脓液可穿破腭侧骨板而形成腭侧脓肿;上颌后牙牙根与上颌窦底部接近,有时脓液可穿入上颌窦;上颌磨牙腭根脓肿,甚至可由骨膜下向后扩展到软腭;而下颌切牙可引起颏部肿胀;下颌磨牙根较长时,脓液在颌舌骨肌附丽下,向口底软组织扩散,引起严重口底蜂窝组织炎,颌骨骨髓炎,偶可导致海绵窦血栓。
 
脓液进入骨髓腔时,疼痛非常剧烈,呈持续性、搏动性,患牙松动严重,触、叩痛明显、龈及面部肿胀,根端红肿压痛,牙伸长感,不敢对牙合,头痛,体温升高,烦躁,痛苦面容,所属淋巴结肿大、压痛。形成黏膜下脓肿后,由于颌骨内部压力降低,疼痛明显减轻,但软组织水肿仍明显。若未切开引流,则自行破溃流脓。从炎症开始至形成黏膜下脓肿需3~5日。
 
慢性根尖周炎
 
1.根尖肉芽肿
 
根尖周病变区骨组织破坏,被肉芽组织所替代。尖周肉芽肿大小和形式不一,拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。x线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。患者一般无自觉症状,有时感咀嚼不适,咬合无力,叩诊时有异样感,牙可变色,牙髓活力试验阴性,根尖肉芽肿可维持较长时间相对稳定。
 
2.根尖周脓肿
 
又称慢性牙槽脓肿,是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。
 
根尖脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈窦道,或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状,叩诊时有轻微疼痛,有反复肿胀史,x线片显示尖周有边界不整齐的弥散性稀疏区。
 
3.根尖囊肿
 
根尖囊肿囊肿增大时周围骨质压迫性吸收,压迫邻牙致牙根吸收。
 
通常无自觉症状,囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起,扪诊有乒乓球样感。牙髓无活力,x线片显示尖周有边界清楚,轮廓分明的骨质稀疏区,周围有明显白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。
 
根尖肉芽肿,根尖脓肿和根尖囊肿三者之间联系密切,可相互转变,有着移行的关系。
 
急性根尖周炎、慢性根尖周炎均可成为病灶,一旦治愈,病灶随之消除。
 
4.致密性骨炎
 
是根尖周组织受到轻微、缓和、长时间慢性刺激后产生的骨质增生反应。x线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需治疗。

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根尖周病的鉴别诊断
需要对根尖周病本身进行鉴别,包括根尖脓肿、根尖肉芽肿及根尖囊肿的鉴别。诊断除了根据病史和检查特征外,主要依靠X线。脓肿型在X线片上显示根尖投射区边界不清楚,形状不规则,投射区周围骨质疏松呈云雾状;肉芽肿型在X线片上的特点是根尖部有一圆形或椭圆投射区,边界清晰,周围骨质正常或致密,病变范围较小;囊肿型在X线片上可见较大的圆形投射区,边界清楚,周围骨质致密呈清楚的阻射白线。

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根尖周病的治疗
急性根尖周炎的处置,是一种应急临时性措施,主要是缓解疼痛及消除肿胀。应急治疗的关键是掌握病变发展阶段,病变程度。
 
1.开放引流
 
急性根尖周炎治疗首先是开髓引流,打开髓腔引流通道,打通根尖孔,使渗出液或脓液通过根管得以引流,以缓解根尖部压力,解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道,洞内放置碘酊球开放。
 
2.切开排脓
 
炎症4~5天,主要针对骨膜下或黏膜下脓肿,切开与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿,与前庭沟平行方向。
 
3.安抚治疗
 
对根管外伤、封药化学性刺激及根管不良充填引起的急性尖周炎,可考虑去除根管内容物,封消炎镇痛药物数日,待急性期过后再常规治疗,以避免外界污染或再感染
 
4.调改咬合
 
当急性根尖周炎牙齿是活髓,处理应慎重。由创伤引起的,通过调合消除创伤性咬合,即可治愈。根尖孔大牙髓炎引起的急性根尖周炎,可在麻醉下予以去髓。调改咬合是治疗的常规措施,一方面减轻功能得以休息,促进愈合;另一方面可减少纵折机会。
 
5.消炎止痛
 
口服或注射抗生素药物或镇痛药物,局部封闭、理疗、针灸、中草药贴敷等。
 
6.急性期拔牙
 
无保留价值或重要病灶牙可以拔除患牙,通过牙槽窝引流。但急性期拔牙易引起炎症扩散,应先保守治疗再行拔牙。
 
7.根管治疗术
 
根管治疗术是根尖周病治疗最有效的方法。通过清除根管内和根尖周感染物质,进行适当的消毒,并严密充填根管,促进尖周病变愈合。

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根尖周病的预防
龋齿根尖周病发生的主要原因。预防牙病最重要的就是坚持每天的牙齿清洁:正确地刷牙,应采取上下竖刷牙法,早晚刷牙,每个牙面刷8~10次;饭后漱口;使用牙线清洁牙间隙;每月换一支新牙刷;每6个月进行一次口腔检查;注意含氟牙膏的用量(尤其是儿童);刷牙力度适当,所使用的牙刷如出现刷毛外翻就应更换。

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