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共同性斜视

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什么是共同性斜视
所谓共同性斜视,是指两眼视轴不互相平行,又不能同时注视一目标,以致一眼正位时,另一眼位偏斜。即用任何一眼注视时,斜度就集中到另一眼上,但斜视度都是相同的。这是一种涉及双眼的现象。当然,如果只有一只眼,就不存在产生共同性斜视的问题了。患者无双眼视,无眼球运动障碍。据国家有关部门的调查发现,目前我国少年儿童斜视患病率已超过1%,斜视同近视和弱视等眼病一样,已成为威胁青少年健康的一大病症。 
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共同性斜视的病因
1.解剖因素

眼外肌先天发育异常、眼外肌附着位置异常、肌肉鞘膜异常、眼球筋膜与眼眶发育异常等因素,均可能引起眼外肌力量不均衡,继而导致眼位的异常。由于这种异常是很轻微的,肌肉间日久产生调整和代偿性变化,逐渐表现为共同性斜视

2.调节因素

视近物时,晶状体增加弯曲度,从而增强眼的屈光力,这种为看清近距离目标而改变双眼屈光力的功能称调节。在调节产生的同时,双眼内转,以保证物体成像于双眼黄斑中心凹,这种现象称为辐辏。调节与辐辏存在协同关系,调节越大,辐辏越大。但在屈光不正的病人,调节与辐辏间失去了正常的相互平衡的协调关系,而且屈光不正越严重,二者愈不平衡。远视眼的病人可能导致内斜视。近视眼的人可能导致外斜视。

3.融合功能异常

融合功能是视中枢将两眼视网膜上的物像综合为1个物像的能力,包括知觉性融合与运动性融合两个部分。知觉性融合是将两眼视网膜对应点上的物像合二为一,运动性融合则是将两眼非对应点上的同一物体的两个物像重新调整到对应点上,从而使两眼的两个物像融合为1个物像有了可能。融合功能是高级视中枢的功能,人类在刚出生时,并不具备这种功能,只有在出生之后,在正常的视觉环境中,经过无数次反复的应用,才逐渐产生、发展和巩固。婴幼儿时期,融合功能非常脆弱,任何不利的视觉环境,如屈光不正、屈光参差、较长时间的遮盖单眼、外伤、发热、惊吓及遗传性融合功能缺陷等,都有可能导致融合功能的紊乱或丧失而引起斜视。先天性斜视常被认为是融合功能缺陷所致。

4.神经支配因素

人类在深睡或昏迷时,其眼位接近解剖眼位,是外斜状态,而在清醒时,只要注视物体,其眼位就要受到神经系统的控制。如看近时需要集合与调节,看远时需要分开等。只有神经功能正常才能使双眼在任何注视方向保持双眼视轴平行一致,形成双眼单视。

5.感觉障碍

由于先天和后天的某些原因,如角膜混浊、先天性白内障、玻璃体混浊、黄斑发育异常、屈光参差过大等,造成视网膜成像不清,视力低下,双眼无法建立融合反射以保持眼位平行,从而导致斜视。出生时或生后早期视力低下者,由于此时调节、辐辏和融合等功能尚未发育,多造成外斜;幼儿时期失明者,由于此时调节、辐辏、融合功能发育处于旺盛阶段,易发生内斜;成人失明者,由于调节辐辏功能减退,多导致外斜。

6.遗传因素

共同性斜视有一定的家族性。

7.诱发因素

双眼视觉是在先天性非条件反射的基础上,通过眼的组织结构的正常发育,在日常不断地使用中,逐步建立起的一系列条件反射活动,这些反射要经过5年左右的时间才能巩固,如果在视觉发育过程中,幼儿受到惊吓、高热、脑外伤、营养不良等因素的干扰,就可能影响这些高级条件反射的建立而导致斜视。

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共同性斜视的临床表现
1.眼位偏斜

共同性斜视的眼位偏斜可以是单眼性的,即眼位偏斜经常固定在一眼上。也可以是双眼交替性的,即有时右眼偏斜,左眼注视;有时左眼偏斜,右眼注视。但双眼不能同时注视同一目标。通常把健眼注视目标时斜眼的偏斜角称为第一斜视角;而斜眼注视目标时,健眼的偏斜角称为第二斜视角。共同性斜视的第一斜视角等于第二斜视角,这一点与非共同性斜视不同。

2.复视与混淆

复视和混淆发生在斜视初期。但由于共同性斜视发病较早,常在幼儿时期发病,此时,视觉正处在发育阶段,双眼视觉尚未牢固建立,复视和混淆这些视觉紊乱很快就被整个视觉系统的一系列调整和代偿所消除。而且幼儿尚不能用语言来表达这些视觉紊乱的自觉症状,故常常没有复视的诉说,只有在双眼视觉已经比较牢固建立的年龄较大的儿童,突然发生急性共同性斜视的时候,才会主诉复视。
但共同性斜视的复视与非共同性斜视的不同,共同性斜视的复视距离不随注视方向的改变及注视眼别的改变而改变。也就是说,无论向任何方向注视,或者用任一眼注视,共同性斜视的复像距离都是大致相等的,复像的关系都是一致的,其复像距离仅与注视目标的距离远近有关。

3.斜眼抑制

斜眼抑制是眼位偏斜以后,产生复视与混淆,为避免这些视觉紊乱的干扰,视中枢就主动抑制产生斜视眼物像的反应。抑制的方式有3种,即固定性抑制、机动性抑制和非中心注视。固定性抑制是抑制固定发生在斜视眼。抑制不仅在斜视眼偏斜时存在,而且在斜眼处于注视眼位时也存在。长时间一眼固定性抑制的结果是必然导致该眼黄斑功能下降,即产生所谓的抑制性弱视。斜视发病越早,持续时间越长,抑制就越深,弱视也就越严重,这种抑制多发生在恒定性单眼斜视的病人。

4.单眼视

单眼视即眼位偏斜后,斜视眼的视觉功能被抑制,患者总是以一眼视物,双眼不能同时注视物体,没有相互配合和协调的机会,如发病较早,就必然影响双眼视的发育。有的病人可完全没有双眼视觉,如果用同视机检查时,仅能看到一侧镜筒的画片,不能同时看到两侧镜筒的画片,即便能同时看到两个画片,但不能把两个画片重叠在一起。有的病人可有同时视功能或融合功能,甚至可有一定的立体视觉,但这些双眼视不可能是正常的双眼视,如果用同视机检查时,其重合点的位置不在正常范围,内斜者往往在过度集合的范围内重合;外斜者则往往在过度分开的范围内重合。

5.交叉注视

有明显内斜的幼儿,尤其是先天性内斜视患儿,向正前方注视时,两眼可交替注视,而向侧方注视时,则用右眼注视左侧视野的目标,用左眼注视右侧视野的目标,这种现象称之为交叉注视。由于向侧方注视时,眼球不需要外转,日久外转功能被抑制,外观上好似外直肌麻痹一样,其实并非真正的外直肌麻痹,如果遮盖一眼数小时,外转功能则恢复正常。或者将患儿头部突然快速向对侧转动,即可看到眼球正常的外转运动。

6.双眼注视野改变

视野就是当眼球向正前方注视不动时所见的空间范围。双眼视野相互重叠的部分称为双眼视野。这是双眼视功能形成的基础。双眼视野不相重叠的部分在颞侧,称为颞侧新月,颞侧新月仅能被同侧眼注视到。眼位偏斜以后,双眼视野则发生改变,内斜时,斜眼视野向鼻侧移位使双眼相互重叠视野范围扩大,颞侧视野范围缩小,总的视野范围缩小。

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共同性斜视的检查
1.眼部一般检查
包括远,近视力和矫正视力的检查以及眼外,屈光间质和眼底的检查,以便了解有无弱视,有无明显的屈光异常,有无其他眼病造成斜视,有无假性斜视等。

2.斜视性质与斜视方向的检查

常用遮盖法进行检查,遮盖检查法是一种操作简便,结果准确可靠的方法,可以很快地确定眼位偏斜的性质及方向,测定不同注视眼位时眼球偏斜的特征,判断斜视眼的固视状态,发现眼球运动有无异常,确定复视的类型与特征,若加上三棱镜,尚能确定斜视的准确度数,遮盖检查有双眼交替遮盖及单眼遮盖,除遮盖检查。

3.眼球运动检查

通过对眼球运动的检查,了解肌肉力量的强弱,有无明显的肌肉麻痹或肌肉力量过强,双眼运动是否协调一致,检查眼球运动时,应分别进行单眼运动和双眼运动的检查。

4.双眼视功能检查

通过双眼视功能检查,了解双眼视功能是否存在及其级别,从而提供治疗方案,估计治疗效果及判断预后等,双眼视功能根据其复杂程度,将其分为3级,即同时视,融合和立体视。

5.视网膜对应的检查

视网膜成分向空间投射有一定的方向性,黄斑中心凹向正前方投射,黄斑以外的视网膜成分向各自相反的方向投射,两眼视网膜上向空间投射方向相同的点称为对应点,外界物体只有落在两眼视网膜对应点上才能被视中枢感知为1个物像,眼位偏斜以后,物像不能落在视网膜对应点上,因而就不能被感知为1个物像而产生复视或混淆视,为克服复视与混淆视,中枢产生斜眼抑制或建立新的对应关系,即健眼黄斑与斜眼黄斑外的一点建立起对应关系,称之为视网膜异常对应,视网膜对应状态的检查方法,常用的有同视机法,后像法,后像转移试验法等。

在共同性斜视中特别是调节性内斜视,屈光不正是其主要的甚至是惟一的发病因素,故对于共同性斜视的病人,都应做屈光检查,对有比较明显屈光不正的病人,应配镜矫正,定期观察屈光矫正后眼位的变化,以制定正确的治疗方案,屈光检查分为主觉检查与他觉检查,对于婴幼儿,不能进行主觉检查者,客观检查尤为重要。

7.牵拉试验

牵拉试验用于成人或大龄儿童,检查前用1%丁卡因进行眼球表面麻醉,通过牵拉试验了解眼外肌运动状态,手术矫正斜视后有无复视及对复视的耐受情况。

(1)主动牵拉试验 眼球表面麻醉后,用固定镊或齿镊夹持眼球偏斜侧近角膜缘处结膜,嘱患者向对侧转动眼球,若眼球能转向对侧,则眼外肌无明显麻痹,如一内斜视患者,用镊子夹持鼻侧结膜,嘱患者向颞侧转动眼球,镊子能被拉向颞侧,则外直肌无明显麻痹。

(2)被动牵拉试验 用镊子夹持靠近3点钟或9点钟角膜缘的球结膜,将眼球向眼位偏斜之对侧牵拉,若有阻力,眼球不能顺利地被牵拉,则说明眼位偏斜是由于机械牵引或局部组织粘连或肌肉挛缩所致。

(3)复视耐受试验 通过牵拉试验来了解眼位矫正以后能否发生复视,判断复视性质及视网膜对应状况,方法为于眼球表面麻醉后,用有齿镊钳夹住靠近角膜缘处的结膜,将眼球牵拉正位,观察患者有无复视产生,若无复视,则可能为正常视网膜对应或单眼抑制,若有复视,则可能为视网膜对应异常或融合无力,若为异常视网膜对应,当斜视矫正后可能出现矛盾性复视,所谓矛盾性复视即复像与原来眼位偏斜方向应该出现的复像相反,例如,内斜术后出现交叉复视,外斜术后出现同侧复视,矛盾性复视一般为暂时性的,术后数天,数周或数月后,复视均可消失,其复视消失的途径有三:一是建立正常的视网膜对应;二是建立新的异常视网膜对应;三是产生抑制而形成单眼视,融合无力性复视是患者双眼融合力极低,融合范围极窄,真假物像相距颇近,但又重合不到一起,互相干扰严重,甚至有的病人完全不能耐受,对于这种复视,术前应进行增强融合力的训练,待融合范围扩大后,再考虑手术矫正眼位,如果训练无效,复视又不能耐受,则手术应视为禁忌。

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共同性斜视的诊断
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共同性斜视的治疗
1.保守治疗

共同性内斜视主要因复视及内斜而就诊。应该常规神经科会诊除外神经系统疾患。如内斜度较小,复视干扰不大者可以观察,或先采取保守治疗,用最低度的三棱镜底向外,分别戴于双眼以中和复视。如果是因融合功能暂时遭到破坏,由本来的内隐斜变成内斜视者,经过一段时间后,内斜视和复视可以消失,因此也可以观察,并保守治疗半年至1年。如内斜度数较大,待症状稳定后(以6个月以上为好),可采取手术治疗。

2.手术治疗

手术定量与方法和普通斜视相同,可行双眼内直肌后退或单眼内直肌后退加外直肌缩短术,但在手术过程中应用Maddox杆加三棱镜反复调整手术量,直至复视消失。最好是看近保留少量外隐斜,看远保留少量内隐科,这样比较符合生理状况,如术前融合功能较差,需经同视机进行融合训练,融合力达10△以上时再手术,这样术后消除复视的效果更为可靠。根据病情的程度,有的病例术后仍有复视,所以术前应作牵拉试验或三棱镜消除复视试验等,以预测术后复视的情况,如果术前牵拉试验复视消失,则术后效果较为可靠。

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