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葡萄胎

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葡萄胎是什么
  葡萄胎是受孕时受精卵出现的某些异常引起的。子宫内没有正常发育的胎儿,而是有一堆样子有点像葡萄的水泡。
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什么是葡萄胎葡萄胎为何要两次刮宫

葡萄胎分为哪几种
  葡萄胎分为两类:
  ①完全性葡萄胎胎盘绒毛全部受累,无胎儿及其附属物,宫腔内充满水泡;
  ②部分性葡萄胎:仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性,宫腔内尚有存活或已死的胚胎。在自然流产的组织中发现40%病人有一定的水泡样变性,但不诊断为葡萄胎。
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葡萄胎的症状
  1、闭经
  因葡萄胎系发生于孕卵的滋养层,故多有2~3个月或更长时间闭经。
  2、阴道流血
  阴道流血为严重症状,是葡萄胎自然流产的表现。发生出血的时间早则在怀孕6周左右,晚则在怀孕12周。为断续性少量出血,但其间可有反复多次大流血,如仔细检查,有时可在出血中发现水泡状物。阴道流血显然来自子宫,除自阴道流出外,部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内,从而闭经时间延长。
  3、子宫增大较快
  多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫,不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊,但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况:①为绒毛水泡退变呈萎缩状,停止发展,形成稽留性葡萄胎;②部分水泡状胎块已排出,使子宫体缩小,形成葡萄胎不全流产。
  4、腹痛
  由于子宫迅速增大而胀痛,或宫内出血,刺激子宫收缩而疼痛,可轻可重。
  5、妊娠中毒症状
  约半数患者在停经后可出现严重呕吐,较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。
  6、无胎儿
  目前B超检查能够帮助医生更早地诊断出葡萄胎。在闭经8周前后,B超监测,未发现有胎囊、胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动,听不到胎心。B超扫描显示雪片样影像而无胎儿影像。
  7、卵巢黄素化囊肿
  往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿,可经双合诊发现或更易经B超检查发现。
  8、咯血
  部分患者可能有咯血或痰带血丝,医生应主动询问有无此症状。
  9、贫血和感染
  反复出血而未及时治疗,必然导致贫血髣其相关症状,个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染,如阴道操作不洁或在流血期间性交,更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件,可导致败血症。
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葡萄胎的临床表现
  1.停经后阴道流血
  一般在停经8~12周出现,部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛
  2.子宫异常增大、变软
  
约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份,并伴有血清HCG水平异常升高。
  3.妊娠呕吐
  较正常妊娠发生早,症状重,持续时间长。
  4.子痫
  
前期子痫征象可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿,并且症状严重。
  5.卵巢黄素化囊肿
  常为双侧,若发生扭转或破裂,可出现急性腹痛,葡萄胎清除后可自行消退。
  6.腹痛
  
葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致,表现为下腹阵痛。若发生黄素囊肿扭转或破裂,可出现急性腹痛。
  7.甲状腺功能亢进
  
征象约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。
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什么是葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质高度水肿,形成大小不一的水泡,水泡间相连成串,形如葡萄,亦称水泡状胎块(HM)。葡萄胎分为两类:①完全性葡萄胎胎盘绒毛全部受累,整个宫腔充满水泡,弥漫性滋养细胞增生,无胎儿及胚胎组织可见;②部分性葡萄胎部分胎盘绒毛肿胀变性,局部滋养细胞增生,胚胎及胎儿组织可见,但胎儿多死亡,有时可见较孕龄小的活胎或畸胎,极少有足月婴诞生。


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葡萄胎的病因

1.营养因素

葡萄胎多见于食米国家,因此认为与营养有关,研究发现妊娠滋养细胞肿瘤(GTT)患者血清中的叶酸活力很低,而胚胎血管形成时期叶酸缺乏,就会影响胸腺嘧啶合成,从而导致胚胎死亡及胎盘绒毛中的血管缺乏;饮食中胡萝卜素的消耗低,发生葡萄胎的危险性增加;维生素A缺乏地区的葡萄胎发病率增加;葡萄胎组织中微量元素Zn、Se含量下降。

2.感染因素

不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关,但至今未找出真正证据。

3.内分泌失调

认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有关,故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。动物实验证明,怀孕早期切除卵巢,可使胎盘产生水泡样变,因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。

4.孕卵缺损

可能与卵子本身发育异常有关。

5.种族因素

种族间葡萄胎的发病率的差异被引起注意。有报道,美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一半。在新加坡,欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。

6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活

原癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基因,原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异失活等与肿瘤的发生有关。


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葡萄胎的发病原因
  完全性葡萄胎可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关
  1.饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。
  2.年龄是另一高危因素,大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。相反,小于20岁妇女的葡萄胎发生率也显著升高。
  3.前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素,有过1次和2次葡萄胎妊娠史者,再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%~20%。
  完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX,系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精,经自身复制为二倍体。另有10%核型为46XY,系一个空卵在受精时和两个单倍体精子(23X和23Y)结合而成。目前认为,完全性葡萄胎染色体孤雄来源是导致滋养细胞过度增生的主要原因,并可能与基因组印迹紊乱有关。部分性葡萄胎可能与使用口服避孕药及月经失调有关。但和年龄及饮食因素无关。90%以上为三倍体,多余的一套染色体通常来自父方,系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精。或由一正常单倍体卵子(精子)和一个减数分裂失败的双倍体精子(卵子)受精而成。不论是完全性还是部分性葡萄胎,多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因,极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体,但其形成机制尚不清楚。
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葡萄胎应该如何预防
  所有葡萄胎患者皆应嘱告定期随诊,最好长期与医院取得联系,更重要是在三年内定期复查目的在于早期发现恶变,但有时也可能有残存的水泡状胎块。应劝告患者至少在2年内采取有效避孕措施最初半年应每月复查一次。
  如发生不规则阴道流血、咯血头痛或其他不适时,应立即到医院检查。复查时除询问月经是否正常外还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好,阴道外阴有无紫蓝色结节,胸透(最好胸部拍片)有阴影存在。
  妊娠试验在随诊中非常重要葡萄胎完全清除后,约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。妊娠试验已转阴复诊中又转阳者,如非妊娠,应高度怀疑恶变如原尿阳性,稀释试验已转阴性,复诊中稀释试验又转阳性尤其是稀释度增高者,亦应高度怀疑恶变。
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葡萄胎的检查

1.HCG测定

葡萄胎因滋养细胞增生,产生大量HCG,血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值,因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。由于正常妊娠时HCG分泌峰值在第60~70天,可能与葡萄胎发病时间同期,而造成诊断困难,若能连续测定HCG或B超检查同时进行,即可作出鉴别。

2.流式细胞计数(FCM)

完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体,部分性葡萄胎为三倍体。

3.超声检查

正常妊娠在孕4~5周时,可显示妊娠囊,孕6~7周可见心管搏动,最早在孕6周时即可探测到胎心,孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像,无妊娠囊可见,亦无胎儿结构及胎心搏动征,只能听到子宫血流杂音,听不到胎心。


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葡萄胎的诊断

根据停经后不规则阴道流血,子宫异常增大变软,子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体,听不到胎心,无胎动,应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织,葡萄胎的诊断基本可以确定。


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葡萄胎的治疗方法
  1、清宫因葡萄胎随时有大出血可能,故诊断确定后,应及时清除子宫内容物,一般采用吸宫术。在内容物吸出的过程中,子宫体逐渐缩小,变硬。吸出物中虽含血量较多,但大部为宫腔原有积血,故患者脉搏、血压一般变动不大。不少人主张如子宫超过脐,应施行经腹剖宫取葡萄胎,认为这样可在直视下彻底清除,并能较好地止血。但在实践中,即使子宫胀大至七八个月妊娠大者,应用吸宫术亦能顺利清除。
  如需要切除子宫,可在吸宫后立即进行。剖宫取葡萄胎反致胡使葡萄胎种植、转移可能。无吸宫设备者,可在扩张宫颈后,钳夹葡萄胎。第一次清宫不必过于追求完全,以致损伤较软的宫壁。可于1周左右,再做第二次刮宫术。
  往往患者经过清宫治疗,仍有子宫出血而就诊者,可根据当时情况处理。疑为葡萄胎不全流产(吸刮不全或有新的水泡状物产生),可慎重进行全面刮宫,如仍出血者,应考虑病变侵入宫壁,详见恶性葡萄胎及绒癌。
  葡萄胎自然流产者亦应清宫。清宫时是否静脉滴注子宫收缩剂,有不同的看法。反对用者认为宫缩剂促使子宫强烈收缩可迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中,造成栓塞或葡萄绒毛大量进入血循环中,造成栓塞或转移。因此,在手术过程中,如子宫收缩良好,即不必常规应用宫缩剂,只有在出血较多而子宫收缩不良时应用。
  2、子宫切除年龄在40岁以上,或经产妇子宫长大较速者,应劝告切除子宫,年轻的可考虑保留卵巢。子宫大于5个月妊娠者在切除之先,应经阴道清除宫腔内大部分水泡状胎块,以利手术处理。
  3、输血贫血较重者应给予少量多次缓慢输血,并严密观察病人有无活动出血,待情况改善到一定程度后再施行清宫术。遇有活动出血时,应在清宫的同时,予以输血。
  4、纠正电解质紊乱长期流血、食欲不振者往往有脱水、电解质紊乱,应检查纠正。
  5、控制感染子宫长期出血,或经过反复不洁操作者,容易引起感染,表现为局部(子宫或附件)感染或败血症。应予足量抗炎药物;并积极纠正贫血和电解质紊乱。
  6、化疗对良性葡萄胎是否予以预防性化疗,目前尚无一致意见。据文献报道,葡萄胎做预防性化疗后其恶变率与对照组无大区别,或虽有些降低,但无足够病例经统计学处理证实有益。有不少学者试图从临床和病理检查找出一些恶变的高危因素,以便预测葡萄胎恶变。其为:
  ①年龄有感于40;
  ②子宫明显大于停经月份;
  ③尿hCG免疫试验有感于107IU/L;
  ④病人有咯血史;
  ⑤病理组织检查增生程度已不列入易恶变的参数。
  故清宫组织DNA和RNA的FCM测定是预测恶变很好的客观指标。这样指导葡萄胎预防性用药针对性强。
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葡萄胎治疗后还需做的检查
  通常医生可能会安排你做一次X光检查,看看葡萄胎的异常细胞是不是已经扩散到肺部了。这种细胞很少会扩散到身体其他部分,但如果发生扩散的话,最常见的地方就是肺部。清宫术后还需要监测人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平,这是一项了解有无葡萄胎组织残留的指标。医生可能会每周检查一次你的hCG水平,看看是不是呈下降趋势。当hCG连续几周都是阴性后,仍需每月检查hCG水平以及在接下来的一年里至少检查两次。
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葡萄胎的治疗

葡萄胎的诊断一经确定后,应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染,并应尽可能减少以后恶变的机会。

1.清除宫腔内容物

由于葡萄胎子宫大而软,易发生子宫穿孔,故采用吸宫术而不用刮宫术。吸宫术的优点是操作快,出血少。吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管,以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作。如无吸宫条件时,仍可行刮宫术。

2.预防性化疗

应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有:①年龄>40岁;②葡萄胎排出前HCG值异常增高;③滋养细胞增生明显或不典型增生;④葡萄胎清除后,HCG不呈进行性下降,而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值;⑤出现可疑转移灶者;⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物,但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量,不可减量,化疗尽可能在清宫前3天开始,用1~2个疗程。

3.子宫切除术

年龄超过40岁,无生育要求,有恶变倾向,小葡萄,HCG效价异常增高,可手术切除子宫。

4.黄素囊肿的处理

葡萄胎清除后,黄素囊肿可自行消退,一般不需处理,如发生扭转,则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长,发生血运障碍,卵巢坏死,则需手术治疗。

5.葡萄胎合并重度妊高征的处理

若葡萄胎合并有重度妊高征,血压达160/110mmHg,特别是有心力衰竭或子痫时,应先对症处理,控制心衰,镇静、降压、利尿,待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等,因为不清除葡萄胎,妊高征也难以控制。


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葡萄胎患者的注意事项
  随诊葡萄胎患者有10%~20%恶变可能,因此患者要定期随访。尤其是随访尿或血内HCG的变化,可早期发现恶变倾向,对疾病预后尤为重要。葡萄胎清宫术后必须每周查尿1次,直到尿妊娠实验阴性,以后每月1次,半年以后每3个月1次,至少随访2年。随访期间坚持避孕,并注意观察自身症状,如出现不规则的阴道出血、咳血时应及时就诊)据医嘱继续应用抗炎、止血等药物。避孕一个月内禁同房、洗盆浴。葡萄胎后鼓励正常的性生活,同时要求认真做好避孕,坚持避孕2年,以免再次妊娠与恶变鉴别困难。避孕方法宜选用阴茎套及阴道隔膜。劳动要避免重体力劳动,可适当活动。患者出院后可根据自己的体质进行一些肢体活动,如散步、慢跑、打太极拳等,并做一些力所能及的家务活,以不觉劳累为宜,并保证充足的睡眠。心情要保持良好的心境与情绪,提高抗病能力。
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  1、葡萄胎容易与哪些疾病混淆
  (1)、流产葡萄胎患者虽亦常表现流产现象,但其子宫往往大于同期的妊娠;且妊娠试验阳性,滴定度较高,故不难鉴别。但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期,则往往易与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先兆流产。B超检查即可分辨。
  (2)、羊水过多症多发生在妊娠晚季期,急性羊水过多症或可发生在妊娠中季期,可出现呼吸困难,无阴道流血。而葡萄胎鲜有呼吸困难,但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的特征,不难鉴别。
  (3)、子宫体肌瘤全并妊娠子宫肌瘤在孕前查出者,不难鉴别。肌瘤合并妊娠一般无阴道流血。双合诊时有可能查到肌瘤存在宫体某部分。B超检查可以鉴别。
  (4)、双胎妊娠单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似,妊娠试验滴定度亦高于正常,常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血,而葡萄胎常有,超声检查可确诊。
  2、葡萄胎患者可以再怀孕吗?葡萄胎是一种肿瘤性疾病,虽然做了刮宫手术,在一定时间内仍有恶变的可能,因此,不管有无身体不适,均要定期到医院妇科复查,至少持续两年。如果发现阴道出血(正常月经期以外的阴道流血)、咳血等不适,应随时告知医生,进行更全面的检查。妇科随诊的项目是测定血和尿的绒毛膜促性腺激素及其他一些内分泌素。开始时每1-2个月复查一次,坚持两年。如果在追踪检查过程中,这些激素正常后又升高,就提示有恶变的可能,需及时治疗,以防止肿瘤细胞的扩散。如果在追踪检查期间再次怀孕了,妊娠期的绒毛膜促性腺激素明显增多,此时不知是否肿瘤病再发展,难以进行处理。根据医学研究,葡萄胎后恶变的时间大多数在两年内,所以强调患者两年内不再怀孕。在这期间的避孕方法,应尽量不用宫内节育环和口服避孕药,以采用避孕套和阴道隔膜为宜。患葡萄胎后两年以上,如需妊娠,应到医院妇科进行全面复查,确属正常,然后才能受孕。
  3、葡萄胎治疗后多久才能怀孕?不管接受的是哪种葡萄胎治疗方法,那么要等到hCG降至阴性1年后才能再次尝试怀孕。如果你在此之前怀孕,体内hCG水平会上升,医生就无法判断异常组织是不是又复发了。所幸的是,有葡萄胎史不会影响你的生育能力或下次正常怀孕的能力,即使你做过化疗也没关系。你发生胎死宫内、出生缺陷、早产或其他并发症的风险也不会有任何增加。你再次怀葡萄胎的几率只有1%~2%。当你再次怀孕时,你需要做怀孕早期的B超检查,以确保一切正常。
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哪些女性容易得葡萄胎
  在中国,葡萄胎的发生率大约是0.5%。如果你属于以下情况中的任何一种,那么你怀葡萄胎的几率就会略微高些:
  1、年龄低于20岁或大于40岁
  2、以前发生过葡萄胎
  3、有过2次或2次以上流产
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