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输卵管妊娠

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什么是输卵管妊娠

输卵管妊娠是最常见的异位妊娠,即受精卵种植于输卵管。以壶腹部妊娠为最多,占50~70%;其次为峡部,占30~40%;伞部、间质部最少见,占1%~2%。停经,、腹痛阴道不规则流血为其主要症状。


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输卵管妊娠是什么原因引起的

1.遗传因素:调查显示,孕妇的祖母或外祖母或母亲有过宫外孕史的,其发生宫外孕的可能性要比没有上述家庭史的妇女高4-9倍。

2.炎症:由于某种原因导致输卵管炎症感染,尤其是慢性炎症引起输卵管周围的粘连或输卵管的扭曲、狭窄、堵塞等,可以影响受精卵的输卵管内的正常进行,并在没有到达子宫腔前就在输卵管内定居下来,从而形成宫外孕。

3.输卵管的器质性病变:如输卵管的发育异常、输卵管的卵巢肿瘤等等,均可阻碍受精卵的正常运行。

4.输卵管功能性障碍:内分泌失调、神经精神机能紊乱都可引起输卵管功能障碍,致使受精卵在输卵管中运行过久,继续发育并着床。

5.其他因素:一侧卵巢排卵后,被对测输卵管摄取受精,因移行时间过长,致受精卵已发育成囊胚,而在输卵管内着床,造成输卵管妊娠。

专家提醒:输卵管妊娠危害不小,所以当出现妊娠的症状时,要定期去医院检查,看是否是输卵管妊娠,如果是要及时去医院治疗,早治疗对身体的副作用越小。


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输卵管妊娠的症状

1.腹痛:开始常为患侧下腹剧烈疼痛,如撕裂感,随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂,内出血量多且迅速,刺激腹膜而产生剧烈疼痛,且可波及全腹。如为输卵管流产,则出血较少,较缓慢,腹痛往往限于下腹或一侧,疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多,血流至上腹部,刺激膈肌,产生上腹部及肩部疼痛,常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产,可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者,血凝集于盆腔最低处(子宫直肠窝),而引起肛门处严重坠痛。

2.停经:输卵管妊娠往往有停经。停经时间长短,大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期,常在6周左右即出现腹痛症状,很少超过2~3个月。在月经一向规则的妇女,月经过期数日,出现内出血现象,应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠,由于周围肌层组织较厚,常在妊娠3~4个月发生破裂,故有较长的闭经。

3.阴道不规则流血:输卵管妊娠终止后,引起内分泌变化,随之子宫内膜发生退行性变化及坏死,蜕膜呈碎片状或完整排出,引起子宫出血。出血常是不规则点滴状,深褐色,需在病灶除去(手术或药物)后,才能完全停止。

4.晕厥与休克:在腹痛同时,常有头晕、眼花、出冷汗、心悸,甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。

5.不孕史:常有原发或继发性不孕史。


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输卵管妊娠的检查

(一)B型超声

超声检查已成为诊断输卵管妊娠的主要方法之一。典型声像图为:子宫内未见妊娠囊,子宫内膜增厚;宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块,有时宫旁包块内可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动,是输卵管妊娠的直接证据,直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的准确率为77%~92%,随着彩色超声、三维超声及经阴道超声的应用,诊断准确率不断升高。

(二)测定绒毛膜促性腺激素

应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠,为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞,分泌绒毛膜促性腺激素,由于输卵管黏膜、肌层极薄,不能供给绒毛细胞所需的营养,异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低,β-hCG放免法可测出第9天孕卵存在与否。在正常妊娠早期,每1.2~2.2天β-hCG量增加1倍,而86.6%的异位妊娠,其倍增时间缓慢,且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。

(三)腹腔穿刺

包括经阴道后穹隆穿刺和经腹壁穿刺,为简单可靠的诊断方法。若未抽出液体,亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬,不容易抽出内容物时,穿刺前可先注入生理盐水少许,再抽吸,如回抽之盐水呈红褐色,混有细小的血块,即可证实为陈旧性血肿。输卵管妊娠所致者则不凝。为进一步提高后穹隆穿刺的诊断价值,还可将后穹隆穿刺血与末梢静脉血进行化验对比,前者血沉减慢,为血小板减少可靠的依据。不论输卵管妊娠流产或者破裂,也不论其发作的久暂,后穹隆穿刺血的血沉均明显变慢,平均慢12.1mm;血小板也显著减少,平均少10万。与此相反,误穿血管血与末梢血管血的血沉和血小板几乎完全一致。当出血量多,移动性浊音阳性时,可直接经下腹壁一侧穿刺。

(四)腹腔镜

对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大,可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态,在某些病例且可同时手术。腹腔镜所见:输卵管妊娠着床部位呈肿瘤状,呈暗红色,膨隆,表面血管增生怒张。

(五)诊断性刮宫

借助诊断性刮宫,以观察子宫内膜变化,仅见蜕膜而未见绒毛,可以排除宫内妊娠。此外,在异位妊娠,子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者占10%~25%。腺体高度弯曲,呈锯齿状,细胞浆泡沫状,核浓染,参差不齐等,如过度分泌型子宫内膜,即所谓阿瑞斯–斯塔列反应也有一定诊断意义。

前两种检查无创,患者易于接受,后三种检查为为微创,对早期输卵管妊娠无症状者或怀疑宫内妊娠希望保留者,较难接受。美国妇产科医师协会(ACOG,2004)根据前两种检查结果判断无症状的早期输卵管妊娠,提出的临床决策可供参考:

1.血清β-HCG≧1500U/L时,结合阴道超声综合分析

(1)阴道B超结果子宫外见妊娠囊、胚芽或原始心管搏动可诊断输卵管妊娠。

(2)阴道B超结果子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块可考虑输卵管妊娠;子宫内未见妊娠囊等、附件处无肿块,可于两日后重复检测血β-HCG和阴道B超。若子宫内仍未见妊娠囊,而血清β-HCG值增加或不变,亦可考虑输卵管妊娠。

2.血清β-HCG≤1500U/L、阴道B超结果为子宫内及宫旁未见妊娠囊等、附件区无包块,3日后重复检测血β-HCG和阴道B超

(1)若β-HCG值未倍增或下降、阴道B超仍未见子宫内妊娠囊等可考虑即使宫内妊娠亦无存活可能,可按输卵管妊娠处理。

(2)若β-HCG值倍增可等待阴道B超检查见子宫内或子宫旁妊娠囊等。


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输卵管妊娠的手术治疗

一、输卵管切除术

无论是流产型或破裂型输卵管妊娠,输卵管切除可及时止血,挽救生命,在已有子女不再准备生育的妇女,可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女,如果输卵管病灶太大,破口太长,损及输卵管系膜及血管和/或生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除。在行保守性手术中输卵管出血,无法控制应当立即切除输卵管。

手术可在针麻或局麻下进行,剖腹后应首先止血,用钳子钳住出血点,使出血停止。休克时快速输血,待休克好转后,再按步骤进行病侧输卵管切除。如同侧卵巢正常者应保留。如对侧输卵管正常,患者要求绝育者应施行结扎。对侧卵管有病损,则根据病人情况、要求及病变情况处理,原则上应尽量缩短手术时间,不应在急性失血期或有炎症情况下,考虑输卵造口术。腹腔游离血液无明显感染者,可作自家输血,尤其在血源缺少的情况下,自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施。这时血液不凝,无粘稠状,无臭味,显微镜下红细胞破坏不超过30%。每100ml血液中加3.8%枸橼酸钠10ml,自家输血500ml以上应给10%葡萄糖酸钙10~20ml,以免枸橼酸中毒。自体输血无需配血能及时补充血容量,对内出血多严重休克病人是非常必要的,可节约库血,减少经济负担,且自家血红细胞新鲜,携氧能力强,还可避免血清性肝炎等传染病。近年来有的人提出自家输血可不加抗凝剂并在临床上应用,但回收输血的凝固程度因人而异,为了充分发挥自家输血的优点,还是加枸橼酸钠或ACD液抗凝为宜。

二、保守性手术

所谓保守性手术,原则上是去除宫外妊娠物,尽可能保留输卵管的解剖与功能,为日后宫内妊娠创造条件。

指征:年青妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠;无子女已经切除一侧输卵管。

手术方式:输卵管切开清除胚胎术,在患侧膨大部位,在系膜表面与输卵管纵轴平行切开1~2cm,轻轻将妊娠物挤出,然后用细丝线或0/8无创伤缝线在显微镜下将切口缝合。亦可采用开窗术,即不缝闭切口,而将切缘间断缝合止血,使成一“窗口”。如为峡部妊娠则切除病灶端端吻合,峡部近子宫角处可行输卵管子宫角植入术。

术后防止粘连是保留生育能力重要措施之一,可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250~300ml或0.25%普鲁卡因100ml,氢化考的松250mg,甘油10ml。术后治疗,对恢复生育能力亦甚为重要,如适时输卵管通水,活血化瘀中药治疗等。

三、腹腔镜手术

在腹腔镜下首先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血,找到孕卵着床部位。如为壶腹部位妊娠,则可直接从壶腹部(经伞部)吸出或用大匙钳夹出妊娠物。如为峡部或间质部妊娠,则需做输卵管切开术。在系膜处注射5%POR-820~30ml使局部缺血,可防止切开卵管时出血,在卵管背侧卵管凸起处电凝后剪开卵管壁,直至妊娠物暴露出来。用两把无创伤性器械分离开卵管壁后,用大匙钳将妊娠物慢慢清除,最后用冲洗器冲洗着床部位,用腹腔内打结法缝合卵管浆膜以关闭创面。


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输卵管妊娠的鉴别诊断

1.早期妊娠流产

流产腹痛多较缓和,部位多在下腹中央,阵发性,一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合,有时可见绒毛排出。腹部无压痛或稍有压痛,一般无反跳痛,无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛,后穹隆不饱满,子宫大小与闭经月数相符,子宫旁无包块。血尿HCG阴性,B超检查宫腔内见妊娠囊,或排除组织见到绒毛。

2.急性输卵管炎

无闭经史及早孕现象,无休克征。体温升高,腹肌紧张,下腹两侧均有压痛。阴道检查后穹隆不饱满,子宫正常大,两侧附件处常有增厚、包块及压痛,有时一侧显著。后穹隆穿刺有时可抽出脓液。白细胞及中性分类高,妊娠试验阴性。特别是出血性输卵管炎,不仅有下腹部压痛反跳痛,且有时可出现移动性浊音。后穹隆穿刺可抽出新鲜血液,术前难以鉴别,往往剖腹术后才明确诊断。

3.急性阑尾炎

无闭经及早孕现象,无阴道流血。腹痛多由上腹部开始,然后局限于右下腹部,常伴有恶心、呕吐,无内出血症状。检查右下腹肌紧张,阑尾点压痛反跳痛,无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛,子宫正常大。妊娠试验阴性,可有发热,白细胞计数增多。

4.卵巢囊肿蒂扭转

有腹部包块史,如扭转自行缓解,腹痛为一过性;扭转后形成囊内出血,则腹痛呈持续性,但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。阴道检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象,无阴道流血史,但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。

5.黄体破裂

多发生在月经前期,且往往发生在性交之后,而无闭经及早孕现象,无阴道流血,腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂,妊娠试验阴性,B超检查见附件区包块。

6.巧克囊肿破裂

该疾病多发生在年轻妇女,易发生自发破裂,引起急性腹痛,但无闭经及早孕现象,无阴道流血。过去史可能有渐进性痛经,有盆腔包块史。检查见下腹部有压痛及反跳痛,宫骶韧带可触及触痛结节,患侧附件区压痛,既往发现的包块消失。B超检查见后穹隆积液,可穿刺出巧克力样液体。


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输卵管妊娠的预后

输卵管妊娠破裂如能及时诊断,预后良好。间质部妊娠破裂如能及时诊断、抢救,效果也很好。异位妊娠患者大多迫切要求了解以后的生育能力问题,由于器质性或功能性病变所致的异位妊娠患者,以后不孕的机会增多。


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