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胃结核

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什么是胃结核
胃结核是人体各器官结核感染中最罕见的一种。结核的临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,病人有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气,腹痛与进食无关。

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胃结核的病因
绝大部分的胃结核是继发性的,其原发病灶在半数以上的患者为肺结核,其余则为肠结核、骨结核及附件结核等。

感染侵入胃壁的径路可能为:

1.直接侵入黏膜;

2.经血液和淋巴管传播;

3.直接从邻近浸润蔓延;

4.在胃壁的其他病变如良性溃疡或恶性肿瘤上有结核菌的附加感染。

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胃结核的临床表现
胃结核的临床表现很不一致,有些无症状或很轻微,有些类似慢性胃炎、胃癌、多数似溃疡病,病人有上腹部不适或疼痛,常伴有反酸嗳气腹痛与进食无关。幽门梗阻所表现的呕吐多以下午、晚间为重,呕吐物为所进之食物,不含胆汁,潜血可为阴性,呕吐后腹胀减轻。除胃症状外还可伴全身结核症状,如乏力、体重减轻、下午发烧、夜间盗汗等。体格检查上腹有时可触及不规则的包块,有幽门梗阻时,在上腹部可见胃型、蠕动波及震水音。

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胃结核的检查
实验室检查

1.血液学检查

常有轻度贫血,血沉可增快,血清中可检查出结核抗体。

2.大便隐血检查

可呈阳性反应。

3.PPD皮肤试验

多呈阳性或强阳性反应。

4.胃液分析

常减低,也有部分病人并无胃酸缺乏。

5.胃镜活检

切片抗酸染色阳性,有干酪样肉芽肿。

其他辅助检查

1.X线钡餐检查

胃结核无特异的X线征象,可表现为龛影、充盈缺损、胃窦狭窄变形,常有十二指肠受累及幽门梗阻征象。胃黏膜粗乱,胃壁尚软,但亦有胃壁僵硬,少数甚至呈皮革胃。这些征象与胃溃疡、胃癌、胃恶性淋巴瘤和胃Crohn病等难以区别。

2.胃镜检查

为诊断胃结核的主要方法。胃镜下肉眼观察胃结核病变仍不易与胃溃疡或胃癌等鉴别。但活组织检查发现下列情况则有助于结核的诊断:

干酪样肉芽肿;

切片抗酸染色或活检材料培养发现结核杆菌;

聚合酶链反应(PCR)检测,结核杆菌DNA呈阳性。若病变位于肌层而未破坏黏膜,胃镜检查时易误诊为平滑肌肿瘤。对黏膜下层病变,如活检时取材过浅亦可呈阴性。

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胃结核的诊断
胃结核无特征性临床表现,X线和胃镜检查又无特异征象,因而临床诊断相当困难。早期报道的病例多经手术或尸检证实,近年经胃镜活检诊断者逐渐增多,从而使部分患者避免了手术。目前认为组织学和细菌学检查是胃结核惟一的确诊方法。

临床上,如胃病变发生于年轻人,对正规抗溃疡药物治疗无效,且伴有下列情况时应考虑到胃结核:

1.同时存在其他部位的结核病变;

2.PPD试验强阳性而无其他脏器结核;

3.触及腹部肿块;

4.X线显示瘘管或窦道;

5.胃和十二指肠同时受累且病变相连续。

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胃结核的治疗
胃结核的术前诊断比较困难。术前如能确诊,则应系统抗结核治疗。理想的术式为胃大部切除。若与胃癌并存,则行胃癌根治术。若病变与周围粘连严重,特别是与胰腺等周围脏器粘连固定,且伴有幽门梗阻者,可行胃部分切除、病灶旷置、胃空肠吻合术,或单纯胃空肠吻合。无论何种术式,术后均应常规应用抗结核治疗6~12个月。胃结核应首选抗结核药物治疗,发生并发症或诊断困难时可考虑手术治疗。

1.抗结核药物治疗

抗结核药物对大多数胃结核患者疗效良好。常用的治疗方案为异烟肼加利福平口服,共9个月。亦可前2个月每天服1次,后7个月改为每周服2~3次。对耐药者可加用吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇。对轻症患者可选用异烟肼加乙胺丁醇治疗18~24个月,前2个月可加用链霉素。用药过程中应注意监测药物的副作用。抗结核治疗后,溃疡性病变能完全愈合,幽门梗阻者亦能缓解。

2.手术治疗

手术适应证为幽门梗阻、急性穿孔、局限性穿孔伴脓肿或瘘管以及大出血。目前主张手术方式应尽量保守、简单。如需要胃切除者;可行BillrothⅡ式手术,因结核可侵及十二指肠,不宜作BillrothⅠ式手术。术中肉眼判断病变性质有困难时,应行冰冻切片检查,以免误诊为恶性肿瘤而进行广泛切除,或认为肿瘤晚期而放弃手术。手术前后联合应用抗结核药物,以防病变扩散。

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