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胃食管反流病

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胃食管反流病的病因

造成食管损害有很多因素,可概括为:

1、食管裂孔

食管裂孔疝增加胃食管反流的危险可能与以下几个因素有关:

①降低酸清除能力。

②存留的胃十二指肠反流物逆流入食管。

③损害膈脚对食管胃连接部的括约肌样作用,流行病学调查表明,在中等度和重度GERD病人中,食管裂孔疝的发病更多,50%~60%的食管裂孔疝病人有内镜所见的食管炎,>90%的内镜所见食管炎病人有食管裂孔疝,食管裂孔疝的大小和LES压力,以及两者的关系是胃食管连接部关闭能力的决定因素,一个既有LES压力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人,在突然升高腹内压力时,比一仅有LES压力低下而无食管裂孔疝的病人,发生胃食管反流的机会多数倍,研究还证明,食管裂孔疝的尺寸增大,LES压力更下降。

2、肥胖

肥胖是造成胃食管反流的一个病理生理因素这一观念,还是被广泛接受的,显然,有必要进一步对肥胖和反流之间的关系进行细致的研究。

3、饮酒

饮酒可抑制食管的酸清除能力,损害食管运动功能,降低LES压力,Keshavarzian(1987)的实验证明,静脉应用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收缩振幅,Hogan等(1972)研究,给予350ml威士忌(含104g酒精)即能损害食管的推动性运动和降低LES压力,酒精降低清除食管内酸的功能,减少腮腺的唾液分泌量,均有加重GERD的作用,酒精能引起正常健康青年志愿者的胃食管反流,其他的证据也证明饮酒有增加胃食管反流的危险,均由于酒精降低LES压力和降低食管的酸清除能力,根据对正常志愿者的观察,文献主张避免急速饮酒超过40~45g酒精,可防止胃食管反流,此外,乙醇还不同程度地影响胃酸分泌和血清胃泌素的含量。

4、吸烟

吸烟可致食管酸清除时间延长,此为唾液分泌量减少之故,即使无反流症状,吸烟者的酸清除时间比非吸烟者也延长50%;吸烟者唾液中的HCO-3含量仅为同等年龄的非吸烟者的60%,吸烟者唾液分泌减少是抗胆碱能作用所致,如同病人应用了抗胆碱能药物而唾液减少一样,食管压力测定显示,连续吸烟2支引起LES压力下降,停止吸烟后2~3min内压力恢复正常,Stanciu等(1972)用测压加pH监测的方法观察25名有烧心症状的长期吸烟者,吸烟1~4min内LES压力明显下降,吸烟结束后3~8min内压力恢复到原来水平,pH监测所测得的反流次数明显增多,Pehl等(1997)研究了280名有反流症状的人,观察吸烟和戒烟是否影响其pH监测,结果证明均无影响。

目前尚不能十分肯定吸烟能加大胃食管反流的危险,但文献从GERD的病理生理机制方面例证了吸烟能降低LES压力,咳嗽引起反流的发生,增多tLESRs,减少唾液分泌,从而延长了食管酸清除时间,烟草对食管上皮具有刺激作用等等,许多研究表明,吸烟增加了反流的并发症,如糜烂性食管炎,也产生了严重反流的后果,如Barrett食管和腺癌。

5、药物

许多药物影响食管胃的功能,促使反流的发生,这些药物的作用不外乎改变LES压力,影响食管运动和胃排空。

非类固醇抗炎药对胃肠道有许多影响,包括胃食管反流,曾有研究证明PGE2抑制LES压力和降低食管收缩力,而PGF2α则有相反的作用,因此,给予非类固醇抗炎药物,能干扰前列腺素的合成,导致LES压力升高或降低。

6、妊娠

孕期的反流还是与孕酮对LES的作用有关,而非机械性压迫所致,孕酮水平在孕期不断升高,产后即恢复正常,反流症状便自行缓解。


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胃食管反流病的检查

1、食管黏膜活检

食管黏膜活检和细胞学检查对评价GERD病人的价值有限,除非对Barrett食管和疑有癌变时,镜下表现疑为Barrett食管,则应系统地进行检查以除外分化不良和癌,病人还应采用内镜随诊,每1,2年1次,这是目前对Barrett食管的常规处理方法。

2、病理学检查

在炎症进展和糜烂形成期,内镜下可见沿食管长轴有条状糜烂,也可成片状融合,组织学检查可见病变区域上皮坏死脱落,形成浅表性上皮缺损,其上由炎性纤维素膜覆盖,其下可见中性粒细胞及淋巴细胞,浆细胞浸润,炎症改变主要限于黏膜肌层以上,还可见到浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生,形成慢性炎症或愈复性肉芽组织。

食管出现溃疡时,或孤立,或融合,扩展至黏膜下层,较少侵及肌层,溃疡表面为渗出性纤维素生物,溃疡底部为坏死组织,其下面为新生毛细血管,增生之纤维母细胞,慢性炎细胞或混有数量不等的嗜中性细胞构成的肉芽组织,久之,溃疡底部则为肉芽组织形成的瘢痕组织所修复。

3、胆红素监测

研究DGR的最大困难是缺少能正确识别此种反流的工具,过去,应用内镜检查,核素扫描和食管pH监测等方法进行过研究,结果都不准确,曾把pH>7作为“碱性反流”的标志,但有许多因素可致pH>7,其中唾液分泌过多是pH>7的一个主要原因,如pH电极的刺激,酸反流,牙齿感染等均使唾液分泌增多和其pH升高。

最敏感的发现DGR方法是胆红素监测,近年有甲溴苯宁(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)问世,能有效地测量十二指肠反流,定量地发现十二指肠反流物中的胆红素,这是用纤维光导技术制造的监测设备,在生理条件下对十二指肠胃反流进行24小时便携式监测,还可与pH电极结合使用,同时测定来自十二指肠的胆红素和胃内的pH变化。


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胃食管反流病的饮食

餐后易致反流,故睡前不宜进食,白天进餐后也不宜立即卧床。控制饮食,少食多餐。戒烟以增强食管黏膜抵抗力。酒、浓茶、咖啡、巧克力等均可降低LES压力,应少用或禁用。高脂饮食能促进缩胆囊素和促胃液素分泌增多,降低LES压力,应减少脂肪的摄入。


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胃食管反流病的预防

改变生活方式其目的在于减少酸的反流和减少反流物与食管黏膜的接触时间。

1、过度肥胖者会增大腹压而促成反流,所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物,减轻体重。

2、少吃多餐,睡前4 h内不宜进食,以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度,必要时将床头抬高10cm,这对夜间平卧时的反流甚为重要,利用重力来清除食管内的有害物。

3、避免在生活中长久增。


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胃食管反流病的症状

1、胃灼热和反酸

胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感,多在餐后一小时出现,平卧、弯腰或腹压增高时易发生,反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸,反酸常伴胃灼热,是本病最常见的症状。

2、吞咽疼痛和吞咽困难

有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛,是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛,严重时可为剧烈刺痛,向背、腰、肩、颈部放射,酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱,部分患者又可吞咽困难,且发生食管狭窄时,吞咽困难持续加重。

3、其他

反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎,出现声嘶,咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性,常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。


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胃食管反流病的治疗

1、一般治疗

生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15~20厘米是简单而有效的方法,这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力,减少夜间反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物会降低LES压力,宜适当限制。胃食管反流患者应戒烟戒酒。避免睡前3小时饱食,同样可以减少夜间反流。25%的患者经改变上述生活习惯后症状可获改善。

2、药物治疗

如果通过改变生活方式不能改善反流症状者,应开始系统的药物治疗。

(1)H2受体阻滞剂

H2受体阻滞剂是目前临床治疗胃食管反流的主要药物。此类药物与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合,抑制组胺刺激壁细胞的泌酸作用,减少胃酸分泌,从而降低反流液对食管黏膜的损害作用,缓解症状及促进损伤食管黏膜的愈合。

目前有四种H2受体阻滞剂在临床上广泛应用,即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。

(2)质子泵抑制剂

质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用,抑制胃壁细胞内的质子泵,产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。目前临床上常用的此类药物有奥美拉唑、兰索拉唑和冸托拉唑。

(3)促动力药

胃食管反流是一种动力障碍性疾病,常存在食管、胃运动功能异常,H2RAS及PPI治疗无效时,可应用促动力药。促动力药治疗GERS的疗效与H2RAS相似,但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。比如灭吐灵、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。

(4)黏膜保护剂

硫糖铝作为一种局部作用制剂,服用硫糖铝对胃食管反流症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2RAS的疗效相似。但亦有学者认为,硫糖铝对胃食管反流无效。

铝碳酸镁能结合反流的胆酸,减少其对黏膜的损伤,并能作为物理屏障粘附于黏膜表面。现已在临床上广泛应用。

(5)其他药物

现认为TLESR是造成反流的主要病理生理基础,很多研究者正致力于寻找能降低TLESR的药物用于治疗胃食管反流。其中阿托品和吗啡是最早针对TLESR的药物。Baclofen有望成为胃食管反流治疗的有效药物。

(6)联合治疗

抑酸剂治疗无效,且经食管测压证实有食管动力异常的患者可试用促动力药联合抑酸剂治疗。2~3级食管炎患者经西咪替丁联合西沙必利治疗后,症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。

3、并发症的治疗

胃食管反流常见的并发症有食管狭窄、食管溃疡、食管缩短及Barrett's食管等。对于轻微的食管狭窄,可以通过饮食限制及药物(PPI)治疗改善。短期单纯性狭窄可以用Teflon扩张器治疗(如Hurst—malonney),必要时可行支架置入治疗。部分患者亦可行外科抗反流手术

对于食管溃疡,通常需要大剂量PPI和黏膜保护剂的治疗。Barrett's食管是胃食管反流严重的并发症。因其有恶变的可能,应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的PPI治疗。中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、离子凝固术甚至局部食管切除。

4、外科手术治疗

凡长期服药无效或需终身服药者、或不能耐受扩张者、或需反复扩张者都可考虑行外科手术。

腹腔镜下抗反流手术的问世为临床医师提供了一种新的手术治疗方法,有些临床医师已将腹腔镜手术作为抗反流手术的首选方法之一。


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