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小儿气胸

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什么是小儿气胸

气胸,指胸膜腔内蓄积有气体,若同时有脓液存在,则称为脓气胸(pyopneumothorax),二者病因与临床表现大同小异,故合并叙述,从早产婴到年长儿均可见,可为自发性气胸或继发于疾病、外伤或手术后。


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小儿气胸的病因

穿透性或非穿透性外伤(25%):

穿透性或非穿透性外伤,由于支气管或肺泡破裂,小儿胸外伤多发生于车祸或自高处摔下,外伤伴有肋骨骨折及穿透性损伤,累及脏层胸膜时多伴有血胸。

吞咽腐蚀性药物(15%):

吞咽腐蚀性药物可致食管溃烂使空气逸入胸腔,如支气管裂口处形成活瓣机制,空气能吸进胸腔而不能排出,形成张力性气胸,在整个呼吸周期,胸腔内压力均高于大气压,对心肺功能影响极大,不只有严重通气障碍,更因正压传到纵隔引起静脉回流心脏的血流量减少,由于有严重缺氧及休克,张力性气胸属小儿严重急症,应立即正确诊断及治疗,常见的引起气胸的原因见表1,气胸继发于脓胸者,称为脓气胸,多发生于金黄色葡萄球菌感染之后。

各种穿刺(10%):

各种穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺时,针灸时进针太深均可引起气胸发生。

手术后(10%):

可发生支气管胸膜瘘伴发气胸。施行气管切开术时如部位过低穿破胸壁时。

机械通气(15%):

机械通气特别是终末正压比间歇正压更易引起气胸,那些有广泛肺泡损伤伴肺顺应性严重减低的新生儿,用人工机械通气最易合并气胸,同时空气进入纵隔引起纵隔气肿及皮下气肿,严重者同时合并腹腔或心包积气。

呼吸道严重梗阻(5%):

呼吸道严重梗阻时(如新生儿窒息,百日咳,气道异物吸入,哮喘等)也可使肺组织破裂发生气胸。

肺部感染(5%):

继发于肺部感染之气胸,最多见为金黄色葡萄球菌性肺炎,其次为革兰阴性杆菌肺炎,又可继发于肺脓肿,肺坏疽,都是由于感染致肺组织坏死穿破脏层胸膜发生气胸或脓气胸。

肺弥漫病变(10%):

继发于肺弥漫病变,如粟粒型肺结核,空洞性肺结核,郎汉斯组织细胞增生症及先天性肺囊肿等病,北京儿童医院曾见1例先天性肠源性肺囊肿(胃重复畸形)由于溃疡破溃,与肺及胸膜相通,引起双侧气胸。偶见气胸并发于恶性肿瘤,如恶性淋巴瘤,小儿成骨肉瘤,肺结核等。

当胸膜腔和外界大气有交通时如胸廓外伤或手术,空气经壁层胸膜进入胸腔时,以及任何原因引起的肺泡破裂或支气管胸膜瘘,空气从气道或肺泡逸入胸膜腔均可造成气胸。

自发性气胸:原因不明,较常见于青年及年长儿童,容易复发,有报告复发率高,约有1/3~1/2病人在同侧再次自发气胸,偶可呈家族性。


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小儿气胸的症状

气胸的症状与起病急缓,胸腔内气量多少,原先肺部病变范围大小,气胸的类型等有关,一般而言气胸大多是突然发生,症状较凶险,气胸症状及体征依胸腔内气量大小及是否张力性而异,多在原有疾病基础上突然恶化,出现呼吸加快及窘迫,因缺氧小儿表情惶恐不安,婴幼儿气胸发病多较急重,大都在肺炎病程中突然出现呼吸困难,小量局限性气胸可全无症状,只有X线检查可以发现,如果气胸范围较大,可致胸痛,持续性咳嗽,发憋和青紫,出现呼吸减弱,胸部叩诊鼓音及病侧呼吸音减弱或消失等,如果用两个钱币在背上相击,在胸前听诊可闻空性响音,如果支气管瘘管继续存在,呼吸音可呈空瓮性,胸腔内大量积气,特别为张力性气胸时,可见肋间饱满,隔肌下移,气管与心脏均被推移至健侧,同时气促加重,严重缺氧,脉甚微,血压降低,发生低心搏出量休克,都是张力性气胸所致的危象,脓气胸与气胸的症状基本相似,但有明显中毒症状,发热较高,若脓液较薄,则在听诊的同时,摇动小儿上半身,可听到拍水声,但若胸膜已有粘连物发生,此症不易查见。


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小儿气胸的治疗

小容积的气胸,如气胸占胸腔容积不到20%,不治疗经过1~2个月空气即自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1~2h造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大,有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时,应行胸腔穿刺抽气急救,然后采用闭式引流。对于张力性气胸如果一般闭式引流仍不能奏效,则可施行胸腔连续吸引法引流。当有支气管胸膜瘘存在时,吸出空气不宜太勤,以便瘘管早日愈合。对于胸膜疾病在保守治疗失败后,无手术条件者,如复发性气胸,行胸腔镜介入治疗是有效而实用的方法。该方法较为安全,病人能够耐受。


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小儿气胸的预防

气胸多为继发,应积极治疗原发性疾病,如葡萄球菌性小儿肺炎常见的并发症为脓胸,气胸,脓气胸,应积极预防,在人工通气CPAP 时,应注意预防本病的发生,婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人,流行季节不到公共场所去,小儿患病要做到早诊早治,做好儿童的计划免疫,特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射,以减少继发肺炎的发生,积极提倡母奶喂养,合理预防佝偻病,营养不良等,提倡户外活动,多晒太阳,培养良好的饮食及卫生习惯,小儿衣着不过厚或过薄,婴儿不要包裹过紧,平时居室内要每天定时开窗换气,加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保健和护理。


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