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斜颈

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小儿斜颈的定义
  因一侧胸锁乳突肌挛缩所致的颈部歪斜,头向患侧倾斜,而颜面转向健侧为主要表现的疾病。
  疾病名称:斜颈;所属部位:颈部;就诊科室:骨科;症状体征:体型异常。斜颈可分为先天性肌性斜颈和先天性骨性斜颈。前者是由于一侧胸锁乳突肌挛缩引起的头颈歪斜的先天性颈部畸形,相当多见;后者是因颈椎骨质发育畸形所致的斜颈,较少见。
  斜颈是指以头向患侧斜、前倾及面部变形为特点。少数为脊柱畸形引起的骨性斜颈,视力障碍的代偿姿势性及颈部肌麻痹导致的神经性斜颈外,一般指一侧胸锁乳突肌挛缩造成的肌性斜颈。
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小儿斜颈的原因
病因学
  先天性肌性斜颈的病因目前仍未明了。但大多数学者认为子宫内压力异常或胚儿胎位不正是产生先天性肌性斜颈的主要原因。胎儿在宫内位置不正或受到不正常的子宫壁压力可使一侧颈部受压,胸锁乳突肌内局部血运循碍,致使该肌发生缺血性纤维变性引起斜颈,也有学者认为是胸锁乳突肌营养血管栓塞,导致肌纤维变性而形成斜颈。
  难产及使用产钳是引起肌性斜颈的原因之一。因为此症多发生于臀位生产者,但对胸锁乳突肌局部肿块进行检查并未发现有陈旧性出血痕迹,因此此观点未得到最后证实。
  此症有1/5的患儿有明确的家族史,故认为其的发生同遗传有关,且此类患儿常合并先天性髋臼发育不良等其他部位畸形。
病理改变
  胸锁乳突肌内肿块主要为条索状纤维化肌肉组织,大体标本外观类似较软的纤维疤痕,切面呈白色。镜下观察见其由致密的纤维组织组成,肌肉组织减少,横纹减少,严重者肌肉组织消失,出现较多的疤痕组织,但肌肉内无出血。
可根据肌肉及纤维组织所呈比例,分为三种病理类型:
  1.肌肉型:以肌肉组织为主,仅含少量纤维变性的肌肉组织或纤维组织。
  2.混合型:含肌肉组织和纤维组织。
  3.纤维型:以纤维组织主为,含少量的肌肉或变性的肌肉组织。
  此分型对临床疗效的判定有一定指导意义。一般情况下,肌肉型疗效较好,纤维型疗效较差。
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小儿斜颈的临床表现
  1、斜颈畸形
  婴儿出生后其母亲可发现患儿头部向患侧倾斜,面部向健侧旋转,下颌指向健侧肩部,2~3周后斜颈畸形更加明显,将头转向健侧明显受限。症状较轻者应仔细观察才能发现,此症状随着患儿的生长发育日益加重。
  2、颈部肿块
  一般在出生后或出生后2周内可触及颈部肿块,位于胸锁乳突肌中下段,以发生于右侧者多见此肿块呈梭形,无压痛。一般在1~2个月后达到最大,之后逐渐缩小至完全消失。此类患儿中有一部分可发生肿块不消失并产生肌肉纤维化和挛缩引起斜颈畸形。
  3、颜面部畸形
  先天性肌性斜颈早期未得到有效治疗2岁后即会出现颜面部畸形,主要表现为面部不对称,双侧眼外角至口角的距离不对称,患侧距离缩短,健侧增长,患侧眼睛位置平面降低,因双眼不在同一水平线上,易产生视力疲劳而出现视力减退。健侧颜面部圆而饱满,患侧则窄而平,颈椎可发生代偿性侧凸畸形。此外患儿整个面部包括鼻、耳等也可出现不对称性改变。
  除上述主要表现外,本症尚可合并先天性髋臼脱位及颈椎其他畸形。
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小儿斜颈的检查方法
  小儿斜颈的检查方法主要包括以下几种:
  1、超声检查:尤其对于小儿的先天性肌性斜颈,超声检查能够准确地与颈部其他疾病鉴别,如颈部囊性淋巴管瘤、颈部淋巴结肿大等。尤其就诊时肿块已消失者,超声检查更为重要。
  2、X线检查,有利于鉴别不同原因造成的斜颈,如枕颈部畸形所致的骨性斜颈和自发性寰椎旋转性半脱位引起的斜颈一般不会产生胸锁乳突肌的挛缩和肿块,后者多有轻微外伤或上呼吸道感染病史。
  对于上述检查方法都难以确诊的病例,可进行CT检查,能够提供较为清晰的图象,有利于诊断,排除器质性病变。
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小儿斜颈的治疗
手术治疗
  对于半岁以内的患儿,采取非手术治疗均可获得满意的疗效。因此,一旦作出诊断,应尽早治疗。非手术治疗的方法包括局部热敷、按摩、卧床固定和手法牵引。手法牵引的具体方法为:由母亲将患儿平卧于膝上,使患儿颈部后伸,母亲用左手轻轻按住患儿胸廓,右手握住头颈部,将患儿脸部尽量旋向患侧,枕部旋向健侧肩峰,操作过程中手法应轻柔,使挛缩的胸锁乳突肌得到较大的牵伸。患儿卧床时,取仰卧位,用小砂袋固定头部于脸面部向患侧,枕部向健侧位。
手术治疗
  1、手术适应症及禁忌症:
  (1)适用于半周岁以上保守治疗无效者;
  (2)12岁以下斜颈畸形明显者;
  (3)12岁以上如面部畸形不严重也可考虑手术治疗;
  (4)对于成年人,因畸形已存在多年,术后不仅面部畸形将更加明显,且视力也因不适应术后的新体位而发生改变,故多不宜施行手术。
  2、主要有以下几种手术方法;
  (1)胸锁乳突肌切断术为较常用的手术方法之一。在锁骨上作横切口,显露胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头,附着点上方分别予以切断,并松解周围筋膜组织,术中应注意避免损伤颈动、静脉和神经。
  (2)胸锁乳突肌部分切除术对于颈部包块明显者,可对胸锁乳突肌之肿块段予以切除。
  (3)胸锁乳突肌全切除术对于青少年患者,若整个胸锁乳突肌瘢痕化,可将之整段切除。
  (4)胸锁乳突肌延长术即将胸锁乳突肌锁骨头切断、胸骨头行“Z”形延长。
        此手术优点:
  ①矫正头颈歪斜,恢复颈部正常活动功能;
  ②不破坏正常颈三角体表形态,避免了其他手术方法使颈部遗留凹陷畸形或不正常的平坦畸形,使颈部美观对称。
  (5)胸锁乳突肌上、下端联合松解加成形术
  Ferkel等认为年龄较大患儿或其他手术失败者可采用此手术。方法为将胸锁乳突肌乳突侧及锁骨头侧完全切断,胸骨头侧行“Z”形延长。
  3、术后处理斜颈畸形严重者及不合作的患儿术后需以头-颈-胸石膏矫正以维持患儿体位。
保守治疗
  小儿斜颈是一种比较常见的小儿头颈部先天性疾病,该病在早期进行正确有效的非手术治疗,大多数患儿可以完全得以治愈。
  1.越早越好。年轻的爸爸妈妈在小宝宝出生以后,一定要注意观察,如果他的头总是偏向一侧,必须看看他的颈部有无包块。一旦是斜颈,不要惊慌,尽快去看医生。早一天治疗就增加一分治疗成功的希望。
  2.局部进行药物封闭。这对促进局部肿块的吸收作用非常明显,常选用强的松龙或透明质酸酶,加适量利多卡因进行局部封闭。由于是在颈部,注射时要十分小心。
  药液要注射在肿块中央,不能过深注射,以免注入血管内引起意外。如果注射过浅于皮下,除无作用外,还容易引起注射部位的感染。在开始时由于包块质地硬,所以注射时阻力较大,应该缓慢推注。一般每周一次,大多数患儿一般用6次即可使肿块逐渐消失。但有些对药物不敏感者或治疗时间较晚者,其效果可能不明显。
  3.局部按摩。涂以滑石粉,用拇指或食指在肿块反复按摩。
  4.持续反复转头,保持头颈处在矫正位,这对治疗非常重要。具体方法是:每日30~50次左右,可分次做。做时把患儿平放于床上,父母用双手按住其头,将其下颌转向患侧肩部(即颈部包块处),转过去之后停顿1分钟左右,让肌肉处于拉长伸展状态,然后再反复转动。但在转动的过程中,手法要轻柔,防止用暴力,防止损伤颈部肌肉甚至颈椎。可做2个小的沙袋(用青沙或黄沙,用水淘洗干净,放在太阳下暴晒或用铁锅加热消毒。选择双层布缝制,直径约为20×10厘米大小即可),在患儿睡觉时将沙袋放置其头部两侧,可固定其处于矫正位。此治疗应该持续6个月以上。
  5.母亲要根据不同的病变位置,选择自己在喂奶和睡觉时的位置关系。比如说孩子是右侧斜颈,就要在喂奶和睡觉时把孩子放于您的左侧,反之亦然。这样将有利于患儿矫正。
  应该告诉大家,任何方法都有成功或失败的,如果保守疗法失败,应该选择进行手术治疗,手术年龄多在1岁左右,最好不要超过1岁半。手术也可达到理想的治疗效果。
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小儿斜颈的鉴别
应注意较以下几种原因引起的斜颈鉴别清楚:
  (1)先天性骨性斜颈本症多系先天性枕颈部畸形所致,包括短颈畸形、颅底凹陷、半椎体畸形、寰枕融合及齿状突发育畸形。上述疾病可造成斜颈及面部不对称,但一般不会产生胸锁乳突肌的典型条索状挛缩带及肿块,X线检查可明确上述诊断。
  (2)小儿颈部淋巴腺炎婴儿期患有颈部淋巴腺炎,可迅速发生斜颈并可出现颈部肿块,但此肿块往往压痛明显并不位于胸乳头肌之内。
  (3)自发性寰枢椎旋转性半脱位寰枢椎旋转性半脱位同样可以引起斜颈,但此病多有轻微外伤或上呼吸道感染病史,主要表现为颈部旋转运动受限及颈部疼痛症状明显,胸锁乳突肌仙无紧张条索带,X线检查可鉴别。
  (4)颈椎结核颈椎结核可使胸锁乳突肌痉挛而产生斜颈,但此类患者颈部疼痛明显,颈部活动明显受限,下颌偏向患侧,X线检查可明确诊断。
  此外,还需与癔症性斜颈、习惯性斜颈、损伤性斜颈、小儿麻痹后遗症所引起的斜颈相鉴别。
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小儿斜颈的并发症
  先天性肌性斜颈早期未得到有效治疗,2岁后即会出现颜面部畸形。主要表现为面部不对称,双侧眼外角至口角的距离不对称,患侧距离缩短,健侧增长。患侧眼睛位置平面降低,因双眼不在同一水平线上,易产生视力疲劳而出现视力减退。健侧颜面部圆而饱满,患侧则窄而平。颈椎可发生代偿性侧凸畸形。此外,患儿整个面部,包括鼻、耳等也可出现不对称性改变。

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小儿斜颈的预防
  本病大多为先天性,无有效预防措施。临床上最主要是要做到早期发现,早期诊断,早期治疗,防止给患儿带来进一步的损伤。
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