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新生儿低血糖

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什么是新生儿低血糖
  新生儿低血糖症一般指:
  足月儿出生3天内全血血糖<1.67mmol/L(30mg/dl);
  3天后<2.2mmol/L(40mg/dl);
  低体重儿出生3天内<1.1mmol/L(20mg/dl);
  1周后<2.2mmol/L(40mg/dl)为低血糖;
  目前认为凡全血血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)可诊断为新生儿低血糖症。

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新生儿低血糖的原因
  一、糖原和脂肪贮存不足指低血糖持续时间较短,不超过新生儿期。
  1、葡萄糖储存不足,主要见于
  (1)早产儿:肝糖原储存主要发生在妊娠的最后3个月,因此,胎龄越小,糖原储存越少。
  (2)围生期应激:低氧、酸中毒时儿茶酚胺分泌增多,刺激肝糖原分解增加,加之无氧酵解使葡萄糖利用增多。
  (3)小于胎龄儿:除糖原储存少外,糖异生途径中的酶活力也低。
  (4)其他:如低体温,败血症,先天性心脏病等,常由于热卡摄入不足,葡萄糖利用增加所致。
  2、葡萄糖利用增加(即高胰岛素血症),主要见于
  (1)糖尿病母亲婴儿:由于宫内高胰岛素血症,而出生后母亲血糖供给突然中断所致;
  (2)Rh溶血病:红细胞破坏致谷胱甘肽释放,刺激胰岛素浓度增加。
  二、耗糖过多新生儿患严重疾病如窒息、RDS、硬肿症等均容易发生血糖低下。
  这些应激状态常伴有代谢率增加、缺氧、体温和摄入减少。缺氧可促使低血糖症发生。缺氧对足月儿和早产儿糖代谢的影响不同,在Apgar评分1~3分的新生儿中发生低血糖症的都是足月儿,因为应激状态下足月儿利用葡萄糖迅速,而早产儿利用葡萄糖的能力差。国内学者证实处于寒冷或低体温状态下的新生儿低血糖发生率高,与低体温儿的产热能力不能满足体温调节的需要有关。新生儿感染时糖代谢率增加,平均葡萄糖消耗率比正常儿增加3倍左右。新生儿糖原异生酶活性低,而感染则加重了糖原异生功能的不足,氨基酸不易转化成葡萄糖。新生儿糖原异生主要靠棕色脂肪释出甘油进行,感染严重时,棕色脂肪耗竭,糖原异生的来源中断,从而使血糖低下。此外,感染时病人的摄入减少、消化吸收功能减弱,也容易导致低血糖症。
  三、高胰岛素血症暂时性高胰岛素血症常见于母亲患糖尿病的婴儿。
  因孕妇血糖高,胎儿血糖也随之增高,出生后来自母亲的葡萄糖中断而发生低血糖。严重溶血病的胎儿由于红细胞破坏,红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中可对抗胰岛素的作用,也可使胎儿的胰岛B细胞代偿性增生而发生高胰岛素血症。红细胞增多症患儿经用枸橼酸葡萄糖作保养液的血换血后可出现低血糖,因保养液中葡萄糖浓度较高,刺激胰岛素分泌,换血后短时间中胰岛素水平仍较高。持续性的高胰岛素血症包括胰岛细胞腺瘤、胰岛细胞增殖症和Beckwith综合征(特征是体重大,舌大,脐疝和某些畸形伴高胰岛素血症)。
  四、内分泌和代谢性疾病患半乳糖血症的新生儿因血中半乳糖增加,葡萄糖相应减少。
  糖原贮积病的患儿糖原分解减少,致血中葡萄糖量低。患亮氨酸过敏症的新生儿,母乳中的亮氨酸可使其胰岛素分泌增加。其他如脑垂体、甲状腺或肾上腺等先天性功能不全也可影响血糖含量。
  五、遗传代谢病偶可见到。

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新生儿低血糖的症状
  无症状或无特异性症状,表现为反应差或烦躁、喂养困难、哭声异常、肌张力低、激惹、惊厥、呼吸暂停等。经补糖后症状消失、血糖恢复正常。低血糖症多为暂时的,如反复发作需考虑糖原累积症、先天性垂体功能不全、胰高糖素缺乏和皮质醇缺乏等。对可疑低血糖者常用纸片法,进行血糖监测。持续反复发作低血糖者,应作有关的辅助检查。可能与脑的葡萄糖供应不足有关,低血糖时间越长,对脑的影响越大。
        根据引起低血糖的病因不同,临床上可分为4型。
  1、早期过渡型窒息、重型溶血病、糖尿病孕妇的婴儿出生后早期易发生低血糖,但一般无症状,有症状者多发生于生后6~12小时,病程短暂且症状轻微。
  2、典型或暂时性低血糖型孕妇曾患妊娠高血压综合征,或双胎儿、小于胎龄儿(由于母患妊娠高血压综合征引起),可出现典型低血糖症,多发生在出生后2~3天。大多为暂时性,预后良好。
  3、继发性低血糖型原发疾病如硬肿症、败血症、先天性心脏病、中枢神经系统疾病可继发低血糖症,但症状常不易与原发疾病区别。
  4、持续性或反复性低血糖比较少见,如由于糖原累积症、增糖素缺乏症或先天性垂体功能不全引起的低血糖症。

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新生儿低血糖的诊断方法
  1、血糖测定是确诊和早期发现本症的主要方法。
  生后1h内应监测血糖。对有可能发生低血糖者(如SGA儿),应于生后第3、6、12、24h监测血糖。以全血标本检测,足月儿最初3天内的血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl),3天后血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl);小于胎龄儿和早产儿生后3天内血糖低于1.1mmol/L(20mg/dl),3天后血糖低于2.2mmol/L,均称为新生儿低血糖症。但目前认为上述低血糖的诊断界限值偏低,事实上血糖在1.7~2.2mmol/L时常出现低血糖症状,给葡萄糖后症状即消失。低出生体重儿的低血糖标准是从血糖均值减2个标准差得来的,但不能代表正常值,因为该值本身来源于非正常群体。有的资料提出足月儿生后3天内血糖均值为2.8~3.4mmol/L(50~60mg/dl)。也有人报道生后即喂母乳的早产儿,其36h内的平均血糖值为3mmol/L(54mg/dl)。
  2、腹腔B超检查,必要时做。
  3、X线检查
  4、腹部CT怀疑胰岛素瘤的患者,可做腹部CT,特别是胰腺CT,门静脉及脾静脉导管取血测定胰岛素,选择性胰动脉造影。
  5、头颅CT检查对脑水肿、梗死、颅内出血类型及病灶部位等有确诊价值.但价格昂贵,仪器不能搬移而难以进行系列随访。
  6、脑电图可在床边进行,有助于临床确定脑病变的严重度、判断预后和对惊厥的鉴别。
  7、其他检查
        (1)诊断不明确者,根据需要查血型、血红蛋白、血钙、血镁、尿常规与酮体,必要时做脑脊液检查。
        (2)X线胸片、心电图、超声心动图等检查。

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新生儿低血糖的治疗
  1、输注葡萄糖液出现低血糖症状时,应立即静脉注入25%葡萄糖液2~4ml/kg(早产儿可用10%葡萄糖液2ml/kg),速度为1ml/min。随后继续滴入10%葡萄糖液,速度为3~5ml/(kg·h);葡萄糖液滴入速度为5~8mg/(kg·min),以维持正常血糖水平。如为糖原贮备不足引起的低血糖(如SGA儿),或血糖不能维持正常水平时,可将继续滴入的葡萄糖液改为12.5%~15%葡萄糖液,以8~10ml/(kg·min)的速度输注。在血糖>2.2mmol/L达1~2天后,可改为5%葡萄糖液滴注后渐停。在血糖稳定以前,每天至少测血糖1次。
  2、输入氯化钠和氯化钾24~48h后,输入的溶液中应含生理需要量的氯化钠和氯化钾。
  3、及时喂奶症状好转后及时喂奶,同时逐渐减少葡萄糖的输入。
  4、激素疗法如用上述方法补充葡萄糖仍不能维持血糖水平,可加用激素疗法。
  (1)氢化可的松:5~10mg/(kg·d),致症状消失、血糖恢复正常后24~48h停止。激素疗法可应用数天至1周。
  (2)高血糖素(glucagon):0.1~0.3mg/kg肌注,必要时6h后重复应用。
  (3)肾上腺素和生长激素:仅用于治疗慢性难治性低血糖症。
  5、病因治疗此外,应积极治疗原发病。如半乳糖血症应完全停止乳制品,代以不含乳糖的食品;亮氨酸过敏的婴儿,应限制蛋白质;糖原贮积症应昼夜喂奶;先天性果糖不耐受症则应限制蔗糖及水果汁等。
  6、其他治疗期间还需保持一定环境温度,以降低热能消耗,并监测血糖变化。

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新生儿低血糖的预防
  一、早开奶生后半小时内开始喂奶,24h内每2小时喂1次,夜间不少喂。
  二、补充葡萄糖对可能发生低血糖者,生后1h即开始补充葡萄糖。喂(或鼻饲)葡萄糖液10%葡萄糖液,每次5~10ml/kg,每小时1次,连续3~4次。
  三、输注葡萄糖体重低于2kg、窒息儿、复苏困难或时间长者,应尽快给予5%~10%葡萄糖液2~6ml/kg。此时输注葡萄糖液浓度不应太高,以防止高渗血症和高血糖症。
  四、血糖监测方法,临床上常用纸片法、微量血糖仪取足跟部毛细血管微量血检测血糖及静脉血监测。要求生后1、3、6、9、12、24h早期定时监测或入院新生儿当时及定时监测。

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