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支气管镜检查

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什么是支气管镜检查
支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道,即经过声门进入气管和支气管以及更远端,直接观察气管和支气管的病变,并根据病变进行相应的检查和治疗。广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检(Transbronchial LungBiopsy,TBLB)及经支气管镜针吸活检(Transbronchial Needle Aspiration, TBNA)。大多数肺部及气道疾病,如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断,这是最常用的一项检查项目。

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支气管镜检查的简介
支气管镜检查是将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道,即经过声门进入气管和支气管以及更远端,直接观察气管和支气管的病变,并根据病变进行相应的检查和治疗。检查所用内镜分为硬质支气管镜(rigid bronchoscopy)和软性支气管镜(又称可弯曲支气管镜,flexible bronchoscopy)。可弯曲支气管镜又分为纤维支气管镜和电子支气管镜。

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支气管镜检查的发展史
1897年德国科学家Killian用食管镜从气管内取出异物,这是历史上第一次用硬质内镜进入气管支气管进行的硬质支气管镜检查。此后,硬质支气管镜沿用了将近70年,由于硬质支气管镜检查范围有限,且需全身麻醉下操作,其临床应用有限。

随着光导纤维的发展,逐渐出现了可弯曲的内镜。1964年日本OLYMPUS公司的池田设计了进入气管各分支的内镜,制成标准的光导纤维支气管镜,1967年正式命名为可弯曲纤维支气管镜(flexible bronchofibroscope),它能直接进入所需检查的病灶部位,采取病变组织和细胞学检查。由于可弯曲纤维支气管镜柔软,患者在仰卧或坐位均可检查,患者无需全麻,镜体细长且可到达气管支气管及其更远端,因而在气道病变的诊断和治疗中具有明显优势。

上世纪八十年代,随着电子技术的发展,一种新的可弯曲支气管镜应运而生,即电子支气管镜。它是将电荷耦合器(CCD)安装在内镜前端代替原来的内镜头,由电缆代替纤维束传像,而不是通过棱镜或光导纤维传导。1987年2月,世界第一台电子可弯曲支气管镜上市。电子支气管镜操作时医生不再对着目镜进行,而是对着显示屏,其图像更清晰、画面更逼真,操作更加方便。目前国内大多数医院已经使用电子支气管镜进行支气管镜检查。无论是用纤维支气管镜还是电子支气管镜进行操作,统称为支气管镜检查。

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支气管镜检查的项目及应用适应证
经支气管镜活检(TransbronchialBiopsy,TBB)

广义上包括经支气管镜病灶活检、支气管粘膜活检、经支气管镜透壁肺活检(Transbronchial LungBiopsy,TBLB)及经支气管镜针吸活检(Transbronchial NeedleAspiration, TBNA)。大多数肺部及气道疾病,如肿瘤、间质性肺病、肉芽肿性疾病以及某些感染性疾病需要通过经支气管镜活检术来确定诊断,这是最常用的一项检查项目 。

1.TBB的适应证

1)气管、支气管腔内的病变:如支气管癌、中心型肺癌并支气管壁浸润、支气管内结核、支气管淀粉样变、结节病等可通过支气管镜检查来发现病变并进行病灶活检。

2)肺部弥漫性病变:支气管镜直视下不可见的弥漫性病变:肺周围型腺癌、弥漫性肺间质病变及各种炎症性病变等,常通过TBLB来获得病变的组织。

3)肺内局灶性病变:支气管镜直视不可见的周围型肺肿块或结节、局限性肺浸润性病变,如周围型肺癌、转移瘤、孤立结节为表现的肺癌、结核球、炎性病变及真菌结节灶等。这些局限性病变需要借助于超细支气管镜或经X线或超声引导等手段进行病灶活检。

4)支气管腔外病变:一些在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变,如纵隔腔内或肺门区域病变,肿大的淋巴结、团块、结节病灶等,可采用经支气管壁针吸术,获取细胞学或组织学标本。

2.经支气管镜活检的操作方法

1)TBB狭义指单纯针对支气管腔内直视下进行的活检术,如支气管粘膜活检和支气管内病灶活检,主要用于各种支气管腔内和粘膜病变。

2)TBLB主要用于肺部弥漫性病变及周围型肺内局灶性病变。分为无X线引导和经X线引导两种方法。

通常采用无X线引导的TBLB,多用于肺部弥漫性病变,选择病变受累较重一侧的下叶进行,一般选择下叶的9、10段,应避开中叶。操作方法:将活检钳插至所选择的段支气管内,至遇阻力时将活检钳后撤1-50px,此时张开活检钳,嘱患者深吸气,同时活检钳再向前推进1-50px至遇到阻力,再嘱患者深呼气,于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出。在操作过程中,如患者感到胸痛,应退出活检钳,更换部位另行活检。

X线引导下的TBLB多用于周围型肺内局灶性病变,支气管镜达到病变所在的肺段或亚段后,在X线电视透视下,将活检钳插入所选择的亚段支气管内,穿过支气管壁至病变区。对周围型肺内局灶性病变,X线引导下的TBLB比无X线引导的诊断阳性率高。

3)TBNA:主要是在气道内对腔外某一病灶或淋巴结进行穿刺,透过气道壁后进入纵隔或肺门,通过穿刺针获取纵隔或肺门区贴近气道壁的病变组织。TBNA是一种非直视下的活检方法,需要操作者熟练掌握胸部淋巴结的解剖及与其相关的大血管的结构关系,且具备较强的立体想像能力,这样有助于操作者正确地将穿刺针经气管、支气管壁进入深部病灶并避免损伤纵隔内重要脏器。通常采用WANG氏穿刺定位法进行纵隔淋巴结的盲穿。目前超声内镜引导的经支气管针吸活检(Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)已广泛应用于临床,其穿刺后标本获取率优于普通盲法TBNA。

支气管肺泡灌洗术

支气管肺泡灌洗(Bronchoalveolarlavage,BAL)是一项经支气管镜进行的无创操作技术,在疾病诊断中已经被广泛的接受。通过向肺泡内注入足量的灌洗液并充分吸引,得到支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavagefluid,BALF),在肺泡水平分析以下重要信息,如免疫细胞、炎症细胞、细胞学和感染微生物病原学资料,辅助进行呼吸道疾病的诊断、病情观察和预后判断。

支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段肺泡灌洗。全肺灌洗是治疗肺泡蛋白沉积症的标准治疗方法;肺段肺泡灌洗是常规用于疾病诊断的方法。

1BAL的适应证

1)弥漫性实质性肺疾病的诊断,如结节病、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、特发性肺纤维化等,BALF具有一定的诊断价值。

2)肺部特殊感染:对于免疫抑制患者(如肾移植、肝移植、骨髓移植等患者)的机会性感染,BAL可以帮助得到病原体,如人肺孢子菌肺炎,其BALF的阳性率优普通痰涂片。

3)针对某些特殊疾病,可提供强有力的线索,如:急性嗜酸粒细胞性肺炎和弥漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉积症等,如红色逐渐加深的BALF提示弥漫性肺泡出血,而白色混浊的BALF提示肺泡蛋白沉积症。

4)判断某些疾病的病程和治疗疗效。如:特发性间质性肺炎(idiopathic interstitialpneumonia,IIP)中,特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)和非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)的BALF的改变有重要的差别。NSIP的BALF的细胞分类以淋巴细胞增多为主,伴有轻度的中性粒细胞和嗜酸粒细胞增多,预后较好。IPF的灌洗液以中性粒细胞增多为主,常预后不佳。

2BAL的操作方法

1)操作前准备:局部麻醉、心电血压及脉搏血氧饱和度的监测。

2)完成气管支气管分支的观察,然后进行BAL,最后进行活检或刷检,这样操作可减少医源性出血对肺泡灌洗液中细胞和蛋白成分的影响。

3)BAL的部位:通常选择影像学表现最显著的部位;对于病灶局限者选择病变肺段BAL;对于弥漫性病变,右中叶(B4或B5)和左舌叶是最佳的部位。

4)BAL的液体注入:支气管镜置入并崁顿在选定的肺段,当气管镜崁顿于支气管的第三或第四级亚段,可获得最佳的肺泡灌洗回收量。注入37ºC或室温无菌生理盐水。通常经支气管镜的活检孔用注射器注入灌洗液,每次注入20~60ml(常规进行4~5次),直到总共灌洗100~300ml。灌洗液过少(<100ml)则增加气管和支气管污染的可能,例如大气道的炎性细胞能使灌洗细胞分类结果产生偏倚。

5)BAL的回吸收:第一管灌洗液注入后,需立即用50~100mmHg负压吸引回收灌洗液,通常回收率为40~60%。负压过强能使远端的气道陷闭或损伤气道粘膜、减少回吸收量或者改变BAL液的性状。对于怀疑肺泡出血的患者,通常在同一部位进行3管液体的灌洗。观察回收的3管灌洗液的颜色呈逐渐加深。

6)合格的BALF标本:BALF中没有大气道分泌物混入;回收率>40%;存活细胞占95%以上;红细胞<10%(除外创伤/出血因素),上皮细胞<3%~5%;涂片细胞形态完整,无变形,分布均匀。

7)BAL与支气管冲洗和全肺灌洗的不同:冲洗液主要来自于大气道,通常要求注入盐水量为10~30ml,目的是对病灶肺段进行细菌学或脱落细胞等检查。全肺灌洗是用于治疗肺泡蛋白沉积症的一种独特的治疗方法,需要在全身麻醉下,通过双腔气管内导管注入大量(30~50L)的无菌盐水,用于清洗肺泡蛋白沉积症患者的一侧全肺。

经支气管镜防污染保护毛刷(Protected Specimen Brush, PSB)

PSB主要用于重症或医院获得性肺炎的病原学诊断,尤其是呼吸机相关性肺炎或免疫抑制宿主肺部感染的病原学诊断 。

1.PSB的适应证

1)免疫缺陷患者的肺部感染;

2)呼吸机相关性肺炎的病原学诊断;

3)肺炎治疗效果不佳或肺炎延迟吸收,即病原体不明的难治性肺炎;

4)怀疑有厌氧菌感染或有阻塞因素存在者;

5)肺部感染与非感染疾病难以鉴别;

6)非侵入性检查结果阴性或临床难以解释者。

2.PSB的操作技术

PSB检查所用毛刷有单套管和双套管保护刷两种,常使用分子量在1500~2000的聚乙二醇制作保护塞。具体操作步骤如下:

1)支气管镜至直视有分泌物或至X线有病变的肺段支气管开口后,经支气管镜活检孔插入保护性毛刷;

2)将保护毛刷伸出支气管镜末端2~75px,再推出内套管,顶掉毛刷末端的保护塞,内套管伸出外套管末端1~50px后再推出毛刷,采集标本;

3)依次退回毛刷或内套管,再将整个毛刷从支气管镜中拔出;

4)用75%酒精擦拭外套管末端,然后用无菌剪刀将毛刷前面部分剪掉,伸出毛刷,将毛刷头剪掉至于1ml生理盐水中充分震荡,使毛刷中的标本脱落。若要重复使用毛刷,可不剪掉毛刷而直接将毛刷头伸入试管中充分震荡;

5)将标本作定量培养。PSB定量培养一般以>10cfu/ml为阳性诊断标准。

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支气管镜检查的治疗技术
气道内激光消融技术

当激光照射到生物组织时,可出现光的吸收、反射、传导和扩散四种生物效应。激光照射活体组织时,一部分被组织所吸收,光能可转化为热能而产生一系列组织变化,如细胞水肿与死亡、蛋白凝固、组织水沸腾、脱水组织燃烧等,另外一部分可经组织传导和扩散产生后效应。经支气管镜激光治疗,主要利用激光的热效应,使受照射组织出现凝固、汽化或碳化而达到消除病变的目的。

1.激光治疗气道内病变的适应证

经支气管镜可见的气道内新生物所致阻塞,用光导纤维能对位准确,便于操作的部位均可以应用激光治疗。目前,激光治疗很少用于气道疾病。

1)气管、支气管内原发与转移性恶性肿瘤:包括原发性支气管肺癌、肉瘤、癌肉瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、类癌、腺样囊性癌等。一般用于失去手术机会的恶性肿瘤或肿瘤晚期。气道内病变组织增生阻塞大气道造成通气困难者,激光可以把阻塞组织消融再通、改善通气,缓解或治愈呼吸困难。

2)气管、支气管良性肿瘤:包括错构瘤、乳头状瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、纤维平滑肌瘤、纤维瘤、子宫内膜异位症、支气管结石、硬结病、血管瘤、神经鞘瘤等。良性肿瘤一般比较局限,用激光容易切除,极少复发,所以激光对良性肿瘤治疗效果极好,对某些部位的良性肿瘤可以代替手术治疗。

3)气管、支气管肉芽肿:主要包括手术缝线及气管切开金属套管等引起的异物性肉芽肿、结核性肉芽肿及炎性肉芽肿等。激光对异物性肉芽肿的治疗效果甚佳,对结核性及炎性肉芽肿的治疗效果欠佳,但至少能使气道再通,改善肺通气。对结核性肉芽肿的治疗最好在抗痨治疗使病灶稳定后进行。

4)器质性气管、支气管狭窄:主要由于气管切开或气管插管、白喉、外伤、支气管内膜结核等原因引起的疤痕性狭窄,特别是医源性气管切开或插管。对软骨环未受破坏者,激光治疗效果较好,对瓶颈样及外压性狭窄无效。

5)其它:如气管-支气管内出血、气管-支气管瘘管、气管支气管内膜非典型增生等。由于激光具有明显的蛋白凝固及血管封闭作用,适当降低激光功率可用于气道内止血治疗。

2.激光治疗气道内病变的禁忌证及注意事项

激光治疗的禁忌证同常规支气管镜检查的禁忌证相似,但由于经常在全麻下进行操作,禁忌证也与全麻的禁忌证一致。但从内窥镜激光技术方面,禁忌证主要为:

1)气管-支气管腔外压性狭窄主要由纵隔肿瘤、淋巴结病、肺叶萎缩等引起的,消融治疗会造成气管-支气管壁穿孔,是消融治疗的绝对禁忌证。

2)气道长距离漏斗状狭窄伴黏膜下浸润时,消融治疗的效果较差。

3)气道完全闭塞时,消融治疗也很棘手,术前必须评价阻塞的路径和阻塞远端的情况,否则易致管壁穿孔。非完全性气道闭塞的病例,消融治疗前必须评价阻塞远端肺组织的功能,如果远端肺组织丧失气体交换能力,消融治疗已没有必要。

4)肿瘤侵蚀气管后壁并影响食管时,消融治疗出现穿孔和形成窦道的机率很高。长期接受广泛性放疗的肺癌患者,由于放疗期间易致气管壁扭曲、软化,此时消融治疗也易致穿孔。

5)消融治疗肺上叶病变要特别小心,由于该位置接近大血管,不慎易致大出血。

6)小细胞肺癌和淋巴瘤呈弥漫性病变,也常累及大气道,化疗可取得良效,选择消融治疗应掌握好时机。

7)患者的出凝血功能异常、电解质紊乱、低血压状态、严重感染等均应认为禁忌证。

3.操作的具体步骤与方法

经可弯曲支气管镜治疗可以在局麻或全麻下进行,采用全麻时术前准备与一般全麻手术相同,采用局麻时与术前准备与普通支气管镜检查相同。先预热激光治疗仪,激光功率100瓦,波长1064纳米。常规麻醉,麻醉尽可能表浅,尽可能对患者呼吸的抑制减少到最低程度,同时应用2%利多卡因行气道表面麻醉以减少刺激反应。插入气管导管,通过气管插管应用支气管镜治疗,插入支气管镜至病变处,将光导纤维经支气管镜活检孔插入,伸出支气管镜远端至少1厘米,应用可见红光定位,对准并距离消融目标4~10毫米,照射Nd:YAG激光。脚踏开关由操作者控制,所用功率一般为20-40瓦,每次照射(脉冲时间)0.5-1秒,间隔0.1-0.5秒。所用能量根据病找灶大小而定,对较大病灶宜分次照射较为安全,每次间隔治疗1-2周。

经支气管镜氩等离子体凝固术


氩等离子体凝固术(Argon Plasma Coagulation,APC)已经广泛用于呼吸系统疾病的治疗,并成为治疗呼吸系统疾病的一项重要技术手段。
氩气是一种惰性气体,在高频电流的作用下氩气流发生电离,电离后的氩等离子体束具有导电性,能将电流从高频输出电极导向组织,并集中于与之接触的一个点上。氩等离子体束具有趋向运动的特点,其运动方向决定于喷头到组织的最短距离,以使氩等离子体束的运动阻抗达到最小。

经支气管镜氩气刀治疗主要适用于可视范围内的气管、支气管的局部出血,呼吸道腔内生长性隆起病灶、管腔狭窄以及异物,如呼吸道良性狭窄(吻合口瘢痕狭窄)、主气道及左右气管开口处癌性阻塞病灶、呼吸道肉芽增生性病灶、呼吸道内固定缝线异物、呼吸道食物异物、呼吸道黏膜广泛剥脱性病灶(骨髓移植术后呼吸道黏膜霉菌感染)。不宜行支气管镜检查者、非呼吸道性大出血(如支扩性、肿瘤侵犯胸部大血管性大出血)为绝对禁忌证。

经支气管镜高频电切割及电凝治疗

高频电采用电凝和电切割的方式用于内镜治疗。高频电能产生热能,作用于组织,使之凝固、坏死、碳化及汽化,同时使血管闭塞。高频电治疗仪一般有电切割、电凝和混合切割三种治疗模式。

高频电治疗适用于失去手术机会的气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗;气管支气管腔内各种良性肿瘤的根治;各种炎症、手术、外伤及异物肉芽肿的切除。安装有心脏起搏器的患者不能行高频电治疗,以免使起搏器失灵或引起心肌烧伤等损伤。

经支气管镜支气管腔内的冷冻治疗

冷冻治疗在早期主要应用于治疗多种皮肤病,此后随着各种冷冻器械的研制,被广泛应用于临床各种肿瘤的治疗。冷冻所造成的损伤可以发生在分子、细胞、组织和器官水平。局部冷却和溶解的速度及所能达到的最低温度决定细胞能否存活,组织对冷冻的敏感性通常与其含水量相关,含水量多的组织对冷冻相对比较敏感,而含水量少的组织对冷冻的耐受性较好。一般肿瘤组织比普通细胞对冷冻更加敏感。

冷冻治疗适用于气管、支气管腔内恶性肿瘤的姑息性治疗;气管、支气管良性肿瘤的根治性治疗;支架植入后两端及腔内再狭窄的治疗;气管、支气管异物或血凝块等的摘除。

冷冻治疗后,完全的血管内血栓形成发生在治疗后6-12h,在随后的数日内,细胞将发生变性、坏死,组织的非出血性坏死发生在治疗后的8-15日。由于冷冻治疗具有延迟效应,所以其不适用于解除急性气道梗阻。

经支气管镜(高压)球囊扩张术

经支气管镜(高压)球囊扩张术主要用于中心气道狭窄的治疗。其原理是将球囊置于狭窄的气道,通过高压枪泵加压扩张球囊,使狭窄部位的气管全周产生多处纵向小裂伤,裂伤处被纤维组织填充,从而达到狭窄部位扩张的目的。

1球囊扩张术的适应证

球囊扩张术对病因无治疗作用,主要用于良性瘢痕性病变所致的主气道狭窄,对恶性疾病所致气道狭窄仅作为辅助治疗手段。

1)气管、支气管结核性狭窄,主要是支气管结核治愈以后因瘢痕收缩引起的支气管狭窄。

2)医源性气道狭窄:气管切开后、长期气管插管后、放射治疗后、肺部手术后吻合口狭窄(如肺移植、袖状切除和气管切除后)。

3)炎性疾病累及气道,如结节病、Wegner肉芽肿病。

4)外伤后气道狭窄。

5)先天性气道狭窄。

6)恶性气道狭窄:外压性或合并外压性气道狭窄、辅助扩张气道,利于气道支架的伸展、协助置入治疗性气道导管。

2球囊扩张术的禁忌证

1)狭窄远端丧失肺功能,气管虽然是通了,但肺功能不可能有任何好转。

2)严重的出凝血功能障碍。

3)严重心肺功能不全,患者不能耐受,失去治疗机会;但如果因主气管狭窄引起的心肺功能不全时,应积极治疗争取早日解决病因,达到治疗的目的。

4)外科袖状吻合术后,气管的张力已经不一致,在进行扩张治疗时易造成吻合口的撕裂伤,扩张治疗需慎重。

5)气管软化不是球囊扩张治疗治的适应证,支气管软骨被破坏导致气管壁的支撑作用消失,球囊扩张治疗治时管腔可扩开,但球囊一放松管腔又会马上回缩。

3治疗的时机和注意事项

对结核引起的支气管狭窄,术前应充分进行抗结核治疗。建议术后坚持正规抗结核治疗9个月;治疗时支气管已无明显的活动性结核病变;支气管结核的治疗中勿使用热治疗、支架;扩张后发现有明显的感染或活动性结核病灶应立即停止扩张治疗,改为抗炎或抗结核治疗,待炎症吸收以后再行扩张治疗;对于抗结核治疗中气管收缩明显者要严密观察,一定要保持管腔不闭死,争取扩张治疗的机会。

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操作的具体步骤和注意事项

1)麻醉:主气管病变、狭窄严重扩张时间长的患者选择全麻;病变位于主支气管但对侧肺功能差,局麻下恐不能完成扩张操作,建议进行全麻。

2)选择恰当的球囊导管:了解正常气管和支气管的直径和长度:气管直径16-20mm,长度10-325px;右主支气管直径12-15mm,长度1-50px;右中间段支气管直径12mm,长度75px;左主支气管直径10-14mm,长度125px。目前常用美国波士顿科学公司生产的球囊,根据治疗性支气管镜的工作孔道的内径以及球囊的直径和长度选择恰当的球囊导管。

3)置入导管并进行扩张:目前常用气管镜引导下经工作通道置入球囊导管,直视下确定扩张位置,用压力枪泵向球囊内注水,压力可选择3-8个大气压以达到不同的扩张直径,压力需从低到高依次递增。每次扩张操作大约30-60秒,观察效果,如无效可用冷冻处理病变再扩张,如仍无效可予高频电针切断瘢痕再扩张。注意勿切气管膜部。根据扩张的程度,每次操作可重复1-10次。没有治疗型气管镜时,可采用透视和气管镜结合进行。先在透视下置入导丝和球囊导管,确定对应狭窄的位置,插入支气管镜观察球囊导管和狭窄处,这样利于操作者观察直视球囊扩张的过程。

4)注意事项:对于气管上段狭窄的扩张,注意保护声带;操作中逐渐增加压力,以免造成气管壁撕裂伤;球囊必须完全进入气道,避免损伤支气管镜;多于支气管狭窄的扩张,注意勿插入过深,以免损伤远端正常气道。

5常见并发症

1)管壁出血:出血是最常见的并发症。但一般情况下出血不多,无需处理;出血多时可于凝血酶或肾上腺素稀释后(1:10000局部用),明确出血点可予APC局部电凝治疗。

2)支气管破裂:治疗后患者出现纵隔或颈部皮下气肿,是扩张时气管破裂引起的。一般休息后绝大部分可以自愈。此时要注意让患者尽量减少咳嗽并给与预防感染治疗。

3)狭窄再复发:要区别是因结核感染未能控制引起的复发,还是因患者是瘢痕体质造成瘢痕的增生、挛缩引起的再狭窄。第一种情况积极抗结核治疗。第二种情况需要反复扩张、冷冻,部分患者可采用放射治疗,抑制瘢痕的增生,即使经过上述治疗仍有部分患者狭窄不能控制,需要采取其他治疗手段。

气道支架

气道支架按其制作材料可分成硅酮管状支架和金属网眼支架(覆膜或不覆膜)两大类,各自具有优缺点。

相对于金属网眼支架而言,硅酮管状支架的价格便宜;支架放置过程中其位置的调整及移出比较容易,但支架置入需要在全麻下采用硬质支气管镜方可进行,影响黏液纤毛清除功能,较易发生分泌物阻塞管腔,易发生支架移位,特别是对于短的锥状气道狭窄,而且贴壁性较差,不宜用于气道不规则或表面凹凸不平的狭窄。目前,国内尚无硅酮支架。

与硅酮管状支架相比,金属网眼支架的置入比较方便,大多数患者均可在局麻下采用可弯曲支气管镜进行置入;金属网眼支架具有良好的弹性,故置入后移位的发生率相对较低;支架本身较薄,有较高的内/外径比值,同时可在一定程度上保留气道的黏液清除功能。金属网眼支架的缺点是(无覆膜)金属网眼支架发生肿瘤或肉芽组织穿过网眼生长致支架腔内再狭窄的比率较高。由于金属网眼支架植入后不易移出,对于良性气道狭窄,特别是病变部位尚处于急性炎症期的患者,金属网眼支架的置入应当慎用,目前主张应用可取出金属支架。

气管、支气管支架置入的适应证主要包括三个方面:

1)中央气道(包括气管和段以上的支气管)器质性狭窄的管腔重建。

2)气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑。

3)气管、支气管瘘口或裂口的封堵。

中央气道的器质性狭窄的病因包括恶性肿瘤和良性病变两个方面。对于恶性肿瘤所引起的气道狭窄,如果已失去手术治疗的时机,多数情况下需要在支气管镜下通过激光、氩气刀、高频电烧灼或冷冻疗法,清除腔内肿瘤组织。如果此时患者因管壁肿瘤广泛浸润或腔外肿瘤和转移淋巴结压迫引起气道阻塞和呼吸困难,则可进行气道阻塞部位的临时支架置入。目前认为,恶性气道狭窄是气道内支架置入的适应证。良性气道狭窄的病因则相对复杂,在我国,以气管、支气管结核及气管插管或切开套管球囊压力过高所造成的黏膜损伤为最常见的原因。对于良性气道狭窄,支架置入应慎重,置入的原则应该是在采用激光、高频电烧灼或冷冻及球囊扩张术之后,疗效难以维持者,才考虑气道内支架置入,同时主张应用可取出支架。

支气管结核、复发性多软骨炎以及其他炎症或机械性压迫等原因所造成的气管、支气管软骨的破坏和缺损,常常可使软骨缺损处的气道壁出现运动异常。对于这类患者来说,支架置入有时是唯一可供选择的方法。

食管与气管或支气管之间的瘘道可以是先天性的,但临床所见的绝大多数是恶性肿瘤所致。气管食管瘘的临床症状主要有饮水和进食时,出现呛咳、呼吸困难和吸入性肺炎。食管肿瘤浸润气道引起气管食管瘘,食管支架置入可提高患者的生活质量,但一般并不能完全有效地封闭瘘道,食管和气道内双重带膜支架的置入可以取得更为理想的临床效果。

支气管残端及支气管吻合口瘘或裂口,是中央型肺癌肺叶切除术和支气管袖状切除术的常见并发症。除了以往采用的支气管镜下明胶海绵、纤维素、医用黏合剂局部封闭外,带膜支架置入或先用明胶海绵填塞再用普通金属支架固定,亦是近年来气管、支气管瘘口或裂口封堵的常用且有效的办法。

支气管镜在人工气道建立中的应用

一般人工气道的建立都是由麻醉科医生来完成的,但对有些患者进行气管插管常遇到困难,如:颈椎炎、重症肌无力、肢端肥大症及严重头部外伤的患者。这时应用支气管镜来引导插管是唯一的选择。另外,由于支气管镜的直观可视性,可以避免常规盲目插管所带来的损伤,尤其对可能存在上气道异常而插管困难的患者。当需要进行分侧肺机械通气时,必须行双腔管气管插管,用支气管镜引导是一个很好的方法,对双腔气管插管位置的确定,支气管镜是最可靠的工具。

在更换气管插管中,支气管镜亦是非常有用的工具。在ICU病房内,常因气囊破裂、气管插管型号过细需要更换气管插管,或需将经口插管换成经鼻插管时,应用支管镜协助更换气管插管,既可观察到原气管插管及气道的情况,便于及时发现异常情况,又可在最短时间内重新建立人工气道,减少缺氧对危重患者的影响。

临床上,有些患者在拔除气管插管后突然发生呼吸窘迫,其中部分原因是由于上气道阻塞(Upper Airway Obstruction, UAO),这种UAO多发生在声门下或声门处。发生UAO必须重建人工气道,虽然重新插管后很快解除患者的呼吸窘迫症状,但却仍未搞清楚UAO的原因。而对可能发生UAO的患者,于撤管时先插入支气管镜,使支气管镜与气管插管一同撤出,这样可发现UAO的原因,与此同时可以立即重新送入气管插管,避免UAO对患者的影响。然后根据所发生情况寻找处理方法。UAO的发生一般与患者以前曾插过管并且插管困难并经反复多次插管的尝试以及机械通气时间过长等有关。

严重肺部感染及肺不张的治疗

急慢性肺脓肿、肺炎、支气管感染性疾病等由于血-支气管屏障、组织包裹、脓液的理化性质等因素,常造成全身用药疗效不佳。经支气管镜引流及给药可使局部药物浓度增高。一般将支气管镜插入定向肺段、肺叶支气管内,先充分吸引痰液,然后用少量生理盐水冲洗,将冲洗液抽吸干净后,注入含有敏感、无刺激呼吸道作用的抗生素,如:青霉素、丁胺卡那霉素、头孢类药物溶于生理盐水10ml注入病变内作为保留治疗药物。总灌洗量不宜超过100ml。如病情危重应限制操作时间在15分钟内,可不进行冲洗。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴呼吸衰竭的患者或其他危重患者常因粘稠的痰液或血块阻塞较大气道,造成段、叶或一侧肺不张,此时患者的病情往往急性加重并可危及生命。当采用刺激咳嗽、深呼吸运动、拍背及体位引流等措施后仍无效时,可使用支气管镜进行抽吸及灌洗可有效地解除肺不张从而挽救患者的生命。有些患者,如肋骨骨折、血胸、气胸及手术后等患者,不能用拍背等方法刺激咳嗽,而支气管镜成为解除肺不张的唯一有效工具。一般经支气管镜吸引及冲洗后,大多数肺不张可得到解除。

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支气管镜检查的禁忌症
支气管镜检查的禁忌症包括:活动性大咯血,痰中带血允许检查,且易获阳性结果;严重心肺功能障碍;严重心律失常;全身情况极度衰竭;不能纠正的出血倾向;严重的上腔静脉阻塞综合征;新近发生的心肌梗塞、不稳定心绞痛;疑有主动脉瘤;气管部分狭窄,估计纤维支气管镜不能通过;严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血等。

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支气管镜检查的并发症
支气管镜检查常见并发症包括:

1)麻醉药过敏、鼻出血、咯血、发热、感染等;

2)喉头水肿:强行插入可能引起喉头水肿,重者出现呼吸困难,必要时需即行气管切开急救;

3)低氧血症:动脉血氧分压下降10-20 mmHg,对静息动脉血氧分压等于或小于60-70mmHg的患者,在行气管镜检查前,应予吸氧并持续到检查结束;

4)喘息及气道痉挛,支气管镜的刺激可能发生广泛的支气管痉挛,故对有支气管哮喘者,无论有无症状,均宜氨茶碱预防治疗;

5)窒息:肺功能不全的患者可能在活检后发生少量出血或继发性支气管痉挛,在检查后数分钟内发生窒息;

6)心跳骤停:强烈的刺激可能引起反射性心跳骤停;

7)肿瘤气管、支气管内种植转移;

8)自发性气胸、纵隔气肿;

9)食管-气管瘘、气管穿孔、气道梗阻窒息等,这些并发症多与治疗性支气管镜操作有关,如激光治疗、APC消融治疗等;

10)其它主动脉瘤破裂等。

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